年欧洲危重病医学会（ESICM）年会已圆满落幕，其中关于液体管理的诸多话题仍值得探讨。液体治疗可以恢复和维持组织灌注，是危重患者常规管理的关键部分。“抢救、优化、稳定、降级”（SOSD）可作为液体复苏的一般性指导，液体管理应根据病程进行调整，过多或过少都会对患者的预后产生负面影响，确定每位患者的补液量在临床上至关重要[1]。液体复苏看起来很简单，但实际上相当复杂，取决于血流动力学不稳定的病理生理学基础。处方中液体应作为药物处理，其类型和剂量应适应每例患者的持续需求和耐受性。迄今为止，最佳液体管理仍然是临床医生面临的一大挑战。ESICM从液体反应性、如何减少液体平衡、使用何种液体等多个方面进行了讨论。
液体反应性与血流动力学管理：What’snewin
在初始复苏之后，建议首先评估患者的液体反应性，然后再决定是否继续输液。确定哪些患者具有液体反应性以及如何个体化给予液体治疗是首当其冲的挑战。今年ESICM大会的几个主题同时强调了动态监测指标优于静态监测[2-3]。来自医院的SheilaMyatra教授讨论了临床常用预测液体反应性的方法。这些方法包括基于心肺交互作用的监测以及被动抬腿试验。一系列研究显示了这些监测方法的可靠性，然而心肺交互指标在小潮气量通气时并不可靠，需要考虑其他指标的应用。被动抬腿试验（passivelegraising,PLR）通过将下半身血液移向胸腔来模拟一定血液负荷的血流动力学效应。PLR的模拟效应是可逆的，不需要输注任何液体[4]。PLR可以预测小潮气量通气患者的液体反应性，可用于机械通气患者和非机械通气患者，然而PLR同样有其局限性：在有腹内高压的情况下，PLR可能出现假阴性从而无法预测液体反应性。没有完美的监测指标，临床上需要结合各种动态指标来进行液体反应性的预测[2]。（图1）图1SheilaNainanMyatr.SheilaNainanMyatra.Predictionoffluidresponsiveness：what’snewin.ESICMPresentation现代医学的趋势是考虑个体患者特征，而不是用“一刀切”的方法治疗患者。NadiaAissaoui教授讨论了如何通过个体化血流动力学监测实现脓毒症患者的个体化液体复苏。ESICM的液体复苏国际专家工作组在系统地审查有关使用基本监测进行液体管理的证据之后，形成“所有患者均应进行个体化液体复苏”的推荐。
血流动力学管理策略的最终目的是优化灌注和氧输送，应采用基于液体反应性评估的个体化血流动力学管理模式。个体化血流动力学管理的定义为针对血流动力学变量的个人正常值，根据生物特征数据进行调整，并适应临床情况，同时考虑慢性和急性病理生理情况下的心血管改变。
血流动力学监测从院外和/或资源有限情况下的基本监测转向复杂的监测，两者均包括临床指标、生物学指标和动力学指标，基本监测模式的各项指标主要依据SSC发布的脓毒症和脓毒性休克管理指南来确定。
复杂的监测包括：1）临床指标，如半定量皮肤花斑评分、毛细血管再充盈时间；2）生物学指标，包括血气分析的各项指标，如ScvO2和乳酸等；3）动力学指标，SV、PPV等，由肺动脉导管等技术监测[3]。个体化血流动力学监测使根据个体临床情况制定治疗方案成为可能。（图2）
图2NadiaAissaoui.Let’sindividual！ESICMPresentation液体，不可忽视的敌人
今年大会有很多讲题就液体危害和如何减少液体超负荷进行了如火如荼的讨论。意大利米兰Humanitas医院麻醉和重症监护科主任、ESICM主席MaurizioCecconi教授在会上发表了题为《Wherearethelimitsoffluidadministration》的演讲，指出医生在给予患者液体治疗时应综合多种指标，同时考虑问题的不同方面，把这些指标反映的事实联系起来。但即使遵循指南给予30ml/kg的液体，仍有可能出现液体超负荷。因此我们试图在初始复苏后进行限制性液体治疗。当前的研究正在探讨应给予患者的液体量，低血容量触发液体治疗，但重要的是找到明确的治疗目标，避免液体超负荷。让我们在低血容量和液体超负荷之间寻求平衡。另外，MaurizioCecconi教授更加