作者｜高伟波朱继红
来源｜急诊病例研讨会
病史简介患者意识障碍进行性加重15日，发热6日，应用厄他培南效果不佳，突发血氧血压下降于8月1日6pm由急诊观察室转入急诊ICU。
15日：患者2周前不明原因摔倒在地，无明显外伤，其后出现进行性反应迟钝和意识淡漠，伴纳差。
11日：就诊于我院急诊，查头CT提示左侧大脑脚、双侧基底节区、半卵圆中心多发腔隙灶（与年MRI结果完全相同），给予改善循环等药物治疗。
6日：发热，最高体温39°C，伴畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，先后给予“头孢”口服及厄他培南输液治疗，体温无明显下降。
既往史：精神分裂症，长期口服维思通（利培酮）2mgqd控制症状可。陈旧脑梗、否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史。否认药物过敏史。
入院查体：体温39.4℃，血压/80mmHg，心率次/分，SPO%。神志模糊，呼之可应，不能正常交流及遵嘱活动；双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音，心律齐，未闻及杂音；腹软，未触及包块，肝脾未触及，双下肢可凹性水肿。双侧病理征可疑阳性。
初步化验结果：
07-20全血细胞计数↓
07-31全血细胞计数↓
07-20生化↓
07-31生化↓
07-28BNP69ng/ml
08-01心肌酶CK-MB4.7ng/ml↑，MYO＞ng/ml↑，TnI0.36ng/ml↑，BNPpg/ml↑
08-01血气（未吸氧）：pH7.50,PCOmmHg,POmmHg,Lac2.2mmol/L，HCO3-23.4，SO%。呼吸性碱中毒+代谢性碱中毒+代谢性酸中毒。
入院诊断：①发热+意识障碍原因待查；②横纹肌溶解；③陈旧脑梗死；④精神分裂症。
入院分析
患者发病于当地高温高湿天气，有明确脱水证据（血液浓缩/BNP下降）且出现横纹肌溶解，应考虑非劳力性热射病。因此，应扩大鉴别诊断范围。
老年人发热/高体温+意识障碍多见于这些情况：①中枢神经系统感染（脑炎/脑膜炎）/自身免疫性脑炎/血管炎（原发/继发）；②sepsis脑病；③非劳力性热射病。
需进一步完善：
感染（颅内外）相关检查：
①头颅MRI(08/02)左侧大脑脚、双侧基底节区、半卵圆中心多发腔隙灶（与年MRI无变化）
②PCT0.ng/ml
③感染三项/感染四项（-）
④血培养（-）
⑤CTX：胸部未见活动性病变
自身免疫/炎症相关：
①免疫8（-）
②自身抗体谱（-）
③肿瘤常规（-）
患者目前没有明确的感染证据+抗生素治疗6日体温无下降，基本可排除感染、肿瘤、自身免疫/炎症为致体温升高的主要因素。
非劳力性热射病：非劳力性热射病与的典型症状即为无汗，任何时间查体均可见患者全身大汗、油腻，此诊断也可排除。
8月2日患者突发抽搐，未予药物自行缓解。
反复多次神经系统查体：患者神志淡漠，GCS8（E2V2M4），四肢屈肌/伸肌肌张力均显著增加，被动运动无明显折刀样改变，双侧巴士征（-）。考虑患者为锥体外系病变或癫痫大发作所致的高体温+意识障碍，同时不排除抗精神病药物的相关影响。
①不排除患者为非痉挛性癫痫大发作转化为痉挛性癫痫大发作。需进一步行EEG以排除或确定此诊断。
②经典或非经典的抗精神病药物的作用机制为对中脑多巴胺能通路的抑制而改善精神分裂症、双向情感障碍的阳性及阴性症状。其常见副作用即为锥体外系反应，系由于其对黑质纹状体多巴胺能通路的抑制，出现与Parkinson病运动症状相似的表现。
药物对下丘脑体温调节中枢多巴胺能通路的抑制可以导致降温中枢功能丧失，是引起体温升高的一个因素。药物对额叶、中脑皮层多巴胺能通路（网状上行激活系统）的抑制是导致意识障碍的原因之一（其他因素：高温及肌肉代谢产物的中枢毒作用）。药物对植物神经高级中枢多巴胺能通路的抑制引起血压、心率的不稳定，更为特异的表现即为大汗，且受交感-肾上腺髓质激活导致的汗腺分泌含有大量油脂（本患极其显著）。
因此，考虑患者体温增高的主要因素为神经阻滞剂恶性综合征。
停止利培酮的应用，并进一步加强物理降温措施。病情变化如下：
白细胞趋势图
C-反应蛋白
肌酸激酶趋势图
患者体温于停药后一周左右恢复正常，神志渐清，嘱家医院就诊。
全科查房时，大家对诊断提出了几点疑问：
①患者长期应用利培酮，在没有剂量增加的情况下，为何出现药物相关副作用？
利培酮所致的NMS多见于用药起始或剂量增加的一个月内，但也有文献报道可在长达数年后发病。可能与如下情况有关：老年患者中枢DA能神经元功能下降，出现脱水、营养不良，新发中枢神经系统病变。此患者即有可能存在中枢DA能神经元功能下降及脱水等危险因素。
②患者病程中出现明显的白细胞升高的原因？
下丘脑多巴胺能神经通路阻滞导致交感-肾上腺髓质激活，引起白细胞升高。且白细胞升高是NMS诊断的依据之一。
③能够引起NMS的药物包括哪些？
NMS的所有表现都类似Parkinsondisease左旋多巴快速撤药综合征。因此现已将所有能够影响中枢多巴胺能通路的药物出现的DA能阻滞称为NMS。包括胃复安、异丙嗪的使用，美多芭的撤药或开关现象关的时期。
④NMS医院的流行病学
国内文献多为精神病专科（医院）报道，医院的病例报道。但是随着精神分裂及双向情感障碍发病的增加，相关药物的使用逐渐增多，且本病高体温及意识障碍为主要表现，患医院救治，需要急诊医生提高对本病的警惕性。
我科救治过数位抗帕金森药物撤退综合征、5HT综合征的患者。我们的体会：神经系统查体发现突出的锥体外系症状，合并大汗等可能是NMS的前驱症状。
⑤诊断标准：NMS为排除诊断，因此需鉴别诸多情况。见本例分析。
临床操作性诊断标准：
①发病7天之内应用了抗精神病药物(应用长效注射抗精神病药物为4周之内)；
②高热，体温≥38℃；
③肌肉强直；
④具有下述症状之中的3项或3项以上：意识改变、心动过速、血压上升或降低、呼吸急促或缺氧、CPK增高或肌红蛋白尿、WBC增高、代谢性酸中毒；
⑤以上症状不是由全身性疾病或者神经科疾病所致。
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