编译/瓜子
脓毒症相关的儿童死亡率已超过15%，脓毒性休克更有甚之。然而，与儿童脓毒症及脓毒性休克相关的指南少之又少，相关临床研究亦相当匮乏。
本指南由日本急诊医学协会（JAAM）于年2月发布，面向重症专科或非专科医生及护理人员。
（文中若无特殊标注，推荐证据等级均为“专家共识/无证据”，通过率均为“%”。）
▼脓毒症应如何定义？
：“儿童脓毒症”定义为感染引发全身炎症（译者注：旧的“SIRS”概念），继而出现器官衰竭。
具体标准则参考旧定义（Goldstein定义）中的SIRS及器官衰竭的标准。
既往“严重脓毒症”及“SIRS”的表达法被删去，以“脓毒症”取而代之。
儿童缺乏与成人SOFA评分对应的评分系统。
▼呼吸频率应如何划分？
：Goldstein提出的SIRS的呼吸频率标准不再适用。参考相关指南及患者分诊标准，推荐采用NakagawaandShime新标准（表1）。此标准有待进一步验证。
▼低血压的标准应如何制定？
：不应再使用单一的收缩压下限作为脓毒症中“低血压”的诊断标准。举例来说，可采用SPROUT研究中的低血压标准（较Goldstein标准更加易于接受，表2）。
注：表2“Goldstein血压标准”一栏参考Goldstein指南原文
Goldstein标准中，“脓毒性休克”的定义为：入院后，尽管已在1小时内接受≥40mL/kg的液体复苏，但仍存在——
低血压；
需使用血管活性药物来维持血压；
符合以下几条中的任意2条：代谢性酸中毒、高乳酸水平、少尿、毛细血管充盈时间（CRT）延长、中心/外周体温矛盾。
此定义下可采用Goldstein血压标准。
Sepsis-3标准中，“脓毒性休克”的定义为：
必须使用血管活性药物来维持平均动脉压（成人≥65mmHg）；
血清乳酸水平≥2mmol/L。
Goldstein标准与Sepsis-3标准相比，前者更强调患者的早期复苏，而后者则更强调病死率的差异，因而二者在“脓毒性休克”的定义上有所不同。
▼是否有必要参考肌酐标准？
：建立按年龄分层的肌酐参考范围。
肌酐是肾脏评估中必不可少的组成部分。可参考PELOD评分系统中的肌酐标准（表3）。
应注意，尤其是在青春期后的未成年人中，不同性别、种族的同龄人肌酐差异较大，分析时也应考虑测定方法的影响。
▼儿童患者的血培养应使用何种容器？
：推荐对于学龄以下儿童使用儿童血培养瓶，而对于体重约≥36kg的儿童患者来说，推荐采用成人血培养瓶，这是因为他们的体型已经类似成人，能够耐受采血。
采血目标量：新生儿1-2mL，婴儿2-3mL，婴儿至学龄儿童3-5mL，青春期儿童10-20mL。
成人与儿童采血瓶相比，相同血量条件下，儿童采血瓶的阳性率及报警时间均优于成人。即便如此，使用儿童采血瓶时的采血量也不应低于1mL。
▼如何在脓毒性休克患儿中使用循环活性药物？
：肾上腺素为儿童脓毒性休克的一线血管收缩药物选择（C级证据）。去甲肾上腺素不应作为脓毒性休克患儿的一线用药。垂体后叶素不应用于治疗儿童血管舒张性脓毒性休克。多巴酚丁胺或米力农可根据患儿的情况，用于治疗儿童脓毒性休克。
在脓毒性休克患儿中，应用适量的液体并不能够改善其血流动力学状态。然而，现有的各部指南也并未指出特别推荐的血管活性药物。
▼“毛细血管充盈时间”是否可作为儿童的循环管理指标？
：毛细血管充盈时间（CRT）应与其他血流动力学指标联用，以监测儿童脓毒症患者的血流动力学状态。
SSCG推荐的初始复苏目标：CRT＜2s，血压为该年龄段正常水平，心率正常，心率与脉率一致，肢端温暖，尿量≥1mL/kg/hr，神志正常，中心静脉氧合（ScvO2）≥70%，心指数（CI）3.3-6.0L/min/m2。
CRT是一种能够重复进行的无创循环评估方法。研究显示，PICU患儿CRT≤2s与ScvO2≥70%有相关性，较高的CRT与高死亡率相关。
单独使用CRT作为循环管理评估指标可能造成治疗过度。CRT影响因素包括测量部位、压迫时间、温度等。
▼“ScvO2”、“血清乳酸”是否可作为儿童的循环管理指标？
：ScvO2与血清乳酸可作为脓毒症患儿循环管理的指标，但也应结核其他血流动力学指标综合评估。
相较于成人常用的有创监测参数，在儿童中更推荐结合生命体征、外周循环、尿量等无创指标。
▼血红蛋白目标如何制定？
：在休克与低氧被纠正后，基于患儿的自身状况，可将HGB＞7g作为目标值。不同个体间存在差异。
▼是否可以应用类固醇？
：不推荐将使用类固醇激素作为儿童脓毒性休克患者的标准治疗（2D级证据）。
不同国家或地区具有不同的脓毒症原发感染谱，其对于激素的推荐结论可能不同。基于欧美数据（脑膜炎球菌致脓毒性休克多见），SSCG推荐使用类固醇激素。
对于液体复苏无效、依赖循环活性药物的脓毒症休克患儿，使用激素可能无法降低死亡率或缩短休克恢复时间。
▼血液置换可以作为治疗策略之一吗？
：由于缺乏证据，无法给出血液置换（bloodapheresis）相关的推荐意见。
▼是否可以应用免疫球蛋白？
：不推荐将使用IVIG作为儿童脓毒性休克患者的标准治疗（同意率94.7%）。
▼是否应采取严格的血糖管理策略？
：不推荐对脓毒症患儿采用严格的血糖管理方案（1B级证据）。
虽然严格控制血糖能够降低继发感染率，但相较于继发感染，此方案可能造成的低血糖更常发生，亦未见两组患儿死亡率上的显著差异。儿童严重低血糖会对其远期神经系统发育造成严重影响。因而，严格管理血糖造成的危害要高于患者获益。
▼ACCM-PALS流程适用于儿童脓毒性休克患者吗？
：考虑到患者情况与临床环境的需要，ACCM-PALS（美国重症医学会儿童高级生命支持）可能作为初始治疗的必要流程。
对于休克患儿，应尽早开始初始复苏。
虽然缺乏相关高级别证据支持，ACCM-PALS仍被临床医生及相关专家共识所推崇，该流程容易获得，且涵盖内容多为常用药及常用器材，适用范围较广。
使用ACCM-PALS时，需警惕过度治疗的情况以及流程未覆盖的部分，避免过度治疗与治疗不充分。
▼骨髓内通路能否作为液体复苏与循环活性药物的暂时给药途径？
：考虑到患者情况与临床环境的需要，髓内通路可作为脓毒性休克患儿液体复苏与循环活性药物的暂时给药途径。
此通路建立速度快、步骤简单、避开了休克患者崩溃的外周循环，能够允许快速启动初始复苏，且允许快速补液或给药。
现有证据多集中在严重脱水患儿中，休克患儿的外周静脉及中心静脉崩溃程度较脱水而言有过之而无不及。
资料来源
[1]OsamuNishida,HiroshiOgura,MoritokiEgietal.TheJapaneseClinicalPracticeGuidelinesforManagementofSepsisandSepticShock(J-SSCG).AcuteMedicineSurgery;5:3-89.
[2]GoldsteinB,GiroirB,RandolphAetal.Internationalpediatricsepsisconsensusconference:definitionsforsepsisandorgandysfunctioninpediatrics.PediatrCritCareMed.1;6(1):2-8.
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