「降糖神药」二甲双胍是最好的降糖药物吗？
作者张征医生来源糖尿病医生
二甲双胍，可能是糖友们听得最多的降糖药了。
在经过一段时间的调整饮食和规律运动治疗后，如果血糖不能得到良好的控制，许多糖友，特别是肥胖的2型糖尿病患者，第一次开始服用的降糖药，就是二甲双胍。
二甲双胍降低血糖，主要作用方式有两种：
减少来路：减少葡萄糖被释放到血液中；
增加去路：减轻体内细胞对胰岛素的抵抗性，提高身体利用葡萄糖的能力，以及促进细胞摄取利用葡萄糖。
虽然二甲双胍运用广泛，但许多糖友还是不太了解它，有时候还有不少误解。
糖尿病医生（gys）总结了10条关于二甲双胍的事实，赶快一起来看看吧。
1瘦的人不能用二甲双胍？错误。
国内外各大主要指南均建议：二甲双胍适用范围广范，无论患者超重与否。
2二甲双胍可以减肥？错误。
对于肥胖的糖尿病患者，二甲双胍的确表现出一定的减重效果，但它并不是减肥药，对于单纯肥胖者，没有确切的减重作用。
3二甲双胍可以预防糖尿病？正确。
对于糖尿病前期人群，二甲双胍是第一个被证明能预防糖尿病或延缓糖尿病发生的药物。
有研究证实，通过二甲双胍干预治疗，10年内糖尿病的发生率下降了18%，但另一个生活方式干预组下降了34%，如果二者结合起来，效果会怎么样？想想看，你懂的！
4二甲双胍只适用于2型糖尿病？错误。
对于1型糖尿病，联用二甲双胍后，能够降低10%的胰岛素用量，从而减少了使用胰岛素所带来的体重过度增加。
5二甲双胍伤肝？错误。
二甲双胍不经过肝脏代谢，不竞争肝脏P酶，不存在肝毒性。只是由于目前肝功能不全患者使用二甲双胍的资料较少，一般建议血清转氨酶超过3倍正常上限时避免使用、转氨酶轻度偏高患者使用时应密切监测肝功能。
需要强调的是，这样做的原因只是担心肝脏本身的疾病影响正常乳酸清除能力，而不是因为二甲双胍有什么「肝毒性」。
6二甲双胍伤肾？错误。
二甲双胍主要以原形经肾小管排泄，清除率是肌酐的3.5倍，本身对肾功能没有影响。临床上，有些医生一见到「蛋白尿」就停用二甲双胍的做法是没有依据的。
建议通过估算肾小球滤过率（eGFR）来调整剂量：eGFR≥60时无需减量、45～60之间需减量、小于45时需停用。
7二甲双胍的副作用很大？错误。
二甲双胍以副作用少、药物应用相对安全著称。一般而言，如果没有不能使用的禁忌症，比如脏器衰竭、高烧等，糖尿病患者都可以服用，但哺乳期不宜使用。
对于二甲双胍副作用的关心，主要集中在引起胃肠道反应、引起低血糖、诱发乳酸性酸中毒、影响维生素B12的吸收。
引起胃肠道反应
胃肠道反应是二甲双胍最常见的不良反应，包括腹泻、恶心、呕吐、胃胀、消化不良、腹部不适等，绝大多数发生于用药的前10周。
随着治疗时间的延长，多数患者会逐渐耐受或症状消失。「小剂量开始、逐渐加量」，这是减少治疗初期不良反应的有效方法。
引起低血糖
单独服用二甲双胍，不会引起低血糖，但是与胰岛素或者胰岛素促泌剂合用的时候，可能会出现低血糖，部分糖友服用后可能有轻度的胃部不适。
诱发乳酸性酸中毒
虽然二甲双胍的「大哥」，苯乙双胍就是因为这个原因退市的，但「一人有罪、满门抄斩」的野蛮时代早已过去。目前没有任何确切证据表明二甲双胍的使用与乳酸性酸中毒有关。
只有在肾功能受损（eGFR45）和低氧血症的患者中，由于这两种疾病容易发生乳酸的蓄积，此时不建议使用二甲双胍。
影响维生素B12的吸收
长期服用二甲双胍可引起维生素B12水平的下降，对于这部分患者，可以在医生的指导下适当补充维生素B12。
一般而言，只要按量服用，绝大多数的副作用都可以避免。
二甲双胍最小推荐剂量是mg/日，最大推荐剂量mg/日，最佳有效剂量mg/日。
这里要提醒大家，调整药物剂量是医生的事，一定要听医生的安排，不要自己随意调整剂量。
8有些糖友不能使用二甲双胍？部分正确。
对于特殊人群，比如，孕妇、儿童和老人，二甲双胍的运用有区别。
儿童
目前不推荐二甲双胍用于10岁以下儿童。这部分儿童因为没用过，没有相关的数据，不知道药物是否安全；而对于10岁以上的儿童，可以用，有证据，很安全。
孕妇
国际观点认为，二甲双胍在妊娠期用药分级中为B类药物，没有增加胎儿畸形和新生儿并发症的风险，在控制孕妇体重和改善胰岛素抵抗等方面具有优势。在妊娠期糖尿病前期，也可以通过二甲双胍来预防糖尿病。
但是，中国药监部门至今尚未批准将二甲双胍应用于妊娠期妇女。所以，我国的妊娠期糖尿病患者治疗，一般不用二甲双胍。
老人
二甲双胍对老年糖尿病患者依然是一线首选用药，没有具体年龄限制，它较少的低血糖风险对老年人有独特的益处。但对于80岁以上高龄患者，建议定期监测肾功能，在医生的指导下用药。
9二甲双胍还有许多其它作用？正确。
除了控制血糖，二甲双胍已被证实的、确切的有益作用包括：心血管保护作用、改善血脂、改善脂肪肝（非酒精性）、肿瘤抑制作用、治疗多囊卵巢综合症等等。
10二甲双胍是最好的降糖药物？错误。
虽然，二甲双胍常常被称「降糖神药」，但是，关键时刻还是要保持清醒。对于任何疾病，我们既要遵循指南，更要符合个性化原则。
而对于个体患者，从来没有最好的药，只有最适合自己的药。在充分的理由和依据下，使用其它任何药物也都是正确、合理的。
11哪些情况不能吃二甲双胍？二甲双胍自年上市以来，在临床应用已经有半个多世纪。国内外权威指南均推荐二甲双胍作为2型糖尿病的一线用药，体现了二甲双胍在2型糖尿病治疗中举足轻重的作用。二甲双胍降糖疗效显著，同时具有良好的安全性，不易引起低血糖，价格相对便宜，在临床上广泛使用。那么问题来了，二甲双胍适用于所有患者吗？哪些情况不适合使用二甲双胍呢？
1.二甲双胍的禁忌证：（1）肾功能不全：男性血清肌酐μmmol/L、女性血清肌酐μmmol/L，或肾小球滤过率＜45mL/(min·1.73m2)；（2）需要药物治疗的充血性心力衰竭和其他严重心、肺疾患；（3）严重感染和外伤、外科大手术、临床有缺氧症状等；（4）已知对盐酸二甲双胍过敏者；（5）急性或慢性代谢性酸中毒，包括糖尿病酮症酸中毒；（6）酗酒者；（7）维生素B12、叶酸缺乏未纠正者。
2.需要造影手术的患者:若肾功能正常，造影前不必停用二甲双胍，但使用对比剂后应停用48h，复查肾功能正常后可继续用药；而对于肾功能异常的患者，使用对比剂前48h应当暂时停用二甲双胍，之后还需停药48h～72h，复查肾功能结果正常后可继续用药。
3.有妊娠期糖尿病史的患者:糖尿病患者一旦妊娠，建议改用胰岛素治疗。二甲双胍在FDA妊娠期用药分级中为B类药物，虽无证据显示其对胎儿或动物有致畸作用，但有研究结果表明，可增加早期流产的风险。且我国药监部门尚未批准二甲双胍用于妊娠期妇女。
4.严重肝功能不全的患者：二甲双胍不经过肝脏代谢，无肝脏毒性。但肝功能严重受损会明显限制乳酸的清除能力，建议血清转氨酶超过3倍正常上限时应避免使用，血清转氨酶轻度升高的患者使用时应密切监测肝功能。
5.肾功能不全的患者：二甲双胍无肾脏毒性，该药以原型经肾脏排泄，如患者肾功能减退，药物排泌受阻，则药物可能在体内蓄积，有增加乳酸酸中毒发生的风险。因此，多数指南建议肾功能受损患者应谨慎用药。但仅根据蛋白尿就停用二甲双胍是一种误区。建议根据肾小球滤过率的水平调整二甲双胍的使用。
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