在年6月26日北京CRRT学术年会上，医院肾内科、北京大学航天临床医学院的肖跃飞教授向我们详细介绍了CRRT的枸橼酸抗凝方法（高位出血患者CRRT的抗凝策略）。
目前临床上使用的抗凝药物主要有普通肝素、低分子肝素、前列腺素、枸橼酸和水蛭素等其他抗凝剂。无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT，可采用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量。高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度。一般采用4%枸橼酸钠溶液输注入体外管路动脉端，在血液回流到体内前注入钙离子。为充分拮抗其抗凝活性，应使滤器后血液的离子钙浓度保持在0.25-0.40mmol/L。
CRRT常见的高位出血患者主要包括：
血小板＜60×10^9/L的出血高风险患者；严重消化性溃疡；严重肝病食道胃底静脉曲张；严重高血压、新近脑出血；新近神经外科手术和眼部手术；新近脊柱手术和硬膜外麻醉；严重创伤、接受过手术＜48小时；未经治疗的血友病和其他出血性疾病。
高位出血患者CRRT治疗的抗凝可以选择不抗凝-生理盐水冲洗、局部肝素、枸橼酸局部抗凝或其他抗凝方法。肝素的抗凝效果确切，临床方案成熟，但有出血倾向，可导致血栓性血小板减少。低分子肝素的出血风险低，然而拮抗剂不易中和。枸橼酸钠不易出血，抗凝效果稳定持久，滤器管路寿命较长，抗凝监测方便，但也存在操作复杂、代谢性碱中毒、低钙血症、高钠血症和枸橼酸蓄积风险等缺点。
枸橼酸抗凝有两种方法，分别是枸橼酸钠与置换液分开输入和枸橼酸钠置换液输入。前者的优点在于枸橼酸钠输入速度调整灵活，可根据病人实际情况调整置换液成分。但是很难确定合适的置换液钠和碱基浓度，易出现电解质和酸碱平衡紊乱。而后者可以保证置换液中总的钠及碱基浓度在生理水平，长期使用不会出现电解质和酸碱紊乱。然而停止输入置换液即没有抗凝，高容量时容易造成枸橼酸钠蓄积。枸橼酸钠抗凝的相对禁忌症包括肝功能衰竭（TB＞60μmmol/L）；乳酸中毒；低氧血症（PO2＜60mmHg）；组织低血流灌注（不可逆BP＜90/60mmHg）。局部枸橼酸抗凝法必须监测活化凝血时间或钙离子浓度，要求静脉端ACT较正常延长一倍或监测静脉段离子钙水平。监测血清枸橼酸的安全浓度为0.5-0.8mmol/L，但枸橼酸浓度的监测很难普及，常用血清离子钙水平监测。会上，肖教授提出，“注意血清总钙/离子钙比值是反映枸橼酸浓度的有效指标，当比值大于2.5时应警惕枸橼酸中毒。”
枸橼酸抗凝的并发症主要有代谢性碱中毒、低钙血症、高钙血症和枸橼酸蓄积。出现代谢性碱中毒，应增加酸负荷。当回血管路钙浓度下降，应调整Ga输入速度并记录备忘。外周血钙离子的减少不仅可由枸橼酸蓄积引起，还可继发于静脉端补钙不足。补钙不足表现为单纯的低血钙，而枸橼酸蓄积同时伴代谢性酸中毒。当CRRT治疗已停止但Ga泵未关闭容易造成高钙血症。出现枸橼酸蓄积后，应降低或停止枸橼酸10-30分钟，然后按照之前70%的速度开始。研究发现，枸橼酸-葡萄糖抗凝溶液在高危出血患者实施连续性肾脏替代治疗中起着重要作用。通过配置适宜的置换液和严密的实验室监测，可防止代谢紊乱的发生。对于CRRT的抗凝，推荐对无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸抗凝，而非肝素。对于存在枸橼酸使用禁忌的患者，应选择肝素或低分子肝素，而非其他抗凝剂。对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝，而不是无肝素抗凝，应避免采用局部肝素化（鱼精蛋白中和）抗凝方式。而对于出现HIT的患者，建议采用阿加曲班或低分子肝素。总结最后，肖教授强调，“枸橼酸钠抗凝是高危出血风险患者CRRT之首选。危重病人尤其在有增加出血风险时，应采用局部枸橼酸钠抗凝。与肝素相比，枸橼酸钠抗凝能显著延长滤器使用寿命，降低出血发生率。”
◆◆◆END◆◆◆
我要投稿《肾脏时讯》采写~凯德传媒《肾脏时讯》发布！《肾脏时讯》为凯德传媒旗下学术平台之一，致力于肾脏病领域学术及会议活动的推广与服务，若您有任何疑问，或有相关的广告合作、会议合作或活动信息需要发布，欢迎您致电或邮件至webmaster
kdmedia.中科白癜风微信账号中科UM-D