近日，我院重症医学科（ICU）在枸橼酸局部抗凝模式下，用连续性肾脏替代治疗技术（CRRT）成功救治一例多脏器功能衰竭的危重患者。
6月21日晚我院收治了一名既往有冠心病、高血压病史的86岁女性患者，患者以胸闷、气喘、气短、呼吸费力入院。医生检查发现，患者颈静脉怒张，双下肢水肿，床旁脑钠肽：ng/ml，钾离子浓度：6.78mmol/L，尿素氮：26.03mmol/l，肌酐：umol/l；考虑诊断为慢性肾功能衰竭，肺部感染，心衰，严重代谢性酸中毒，高钾血症。经药物治疗后效果不佳，患者无尿、容量负荷加重，血钾降低缓慢，意识逐渐不清，随时会出现恶性心律失常及心搏骤停的风险。
经会诊后，紧急转入ICU。经床旁超声发现该患者左、右股静脉、股动脉重叠解剖关系均变异，右侧颈内静脉可见陈旧性血栓附着于血管壁，此时为患者实施静脉置管术会有很大风险。于是，在凌晨1时，科主任孙超接到值班医生电话后迅速赶到科室，经讨论分析后决定为患者施行左侧颈内静脉置管。
值班医护人员紧密配合，半小时不到就顺利完成了置管。但此时患者血压已经降至91/44mmHg，且其凝血功能也很差。如此情况，为患者行CRRT治疗过程中，血压可能持续下降且难以逆转；患者既往冠心病、高血压史，长期服用抗凝药，治疗中极可能出现严重出血。经过紧急讨论后，决定采用国内最新CRRT抗凝方式---枸橼酸抗凝，该方式不影响患者全身凝血功能，且在治疗一开始时就能进行对接，有效避免治疗启动时血容量迅速下降导致严重低血压等的发生。
经详细制定CRRT治疗方案及监督CRRT各个环节预案后，准备为患者实施了枸橼酸局部抗凝模式的CRRT治疗。医护人员各司其职，开机、装管、冲管等调试血液透析机，准备枸橼酸钠和葡萄糖酸钙，并安装输液泵和微量泵，采血监测钙离子浓度，半小时后一切准备工作就绪，开始对患者实施了在枸橼酸钠局部抗凝的保驾护航下的CRRT治疗。医护人员严密监测患者生命体征及血气分析（酸碱度、电解质）变化，及时调整CRRT治疗剂量。治疗过程顺利持续运行11个小时后，患者酸碱度、电解质恢复正常，血肌酐、尿素氮水平下降，出入量平衡，心脏负担、炎症介质及细胞因子损害得以减轻，血压平稳，没有继发出血，已转危为安，为后续治疗赢得了宝贵的时间。
目前，患者已转入普通病区接受后续治疗。得知结果的患者及家属留下了激动的泪水，在场的医护人员无不为之动容。
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CRRT即连续性肾脏替代治疗技术，与呼吸支持、循环支持及营养支持一起并称为ICU四大重要生命支持技术。该技术广泛应用于重症疾病救治，采用每天或接近24小时的一种长时间、连续性的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能及清除体内的毒素，具有“床旁”和“连续性”两大优势，能最大限度减轻脏器负担、毒素对器官的侵害，促进器官的功能修复，使得血压波动幅度小，维持内环境稳定，从而有效降低治疗风险。不仅能清除多余的水分和毒素以实现肾脏替代治疗作用，还可以清除炎症介质，现已广泛应用于急慢性肾脏病、烧伤、横纹肌溶解症、中毒、一些大手术、ARDS、重症胰腺炎、重症感染、MODS等危重病的救治。
由于CRRT治疗的时间长，且重症患者多合并凝血功能异常，治疗能否长时间平稳进行且达到预期效果，一个不容忽视的因素就是抗凝，既要保证血液在体外循环中不会因凝固而阻塞滤器及管路，又要尽量减少对机体凝血功能的影响。据国内外临床研究发现，曾经导致CRRT治疗失败的原因中，“滤器凝血”排在首位。
目前，国内外推广应用的枸橼酸局部抗凝法已成功解决上述难题，该方法具有出血并发症少、体外抗凝效果确切、透析器使用寿命长等优点。其原理是在CRRT治疗的体外循环中加入适量枸橼酸，结合并降低血液中的游离钙，防止血液凝固，保持管路及滤器通畅；在体外循环血进入机体前补充足量的离子钙，以恢复机体凝血功能；而进入体内的枸橼酸则在肝脏中被代谢分解成水和二氧化碳，不会对机体产生副作用（除严重肝功能障碍患者外）。枸橼酸仅在体外局部发挥抗凝作用而不影响体内凝血系统，是一种理想的抗凝剂。
我院重症医学科（ICU）紧跟学科前沿，于两年前就开始积极的筹备开展该技术，先后多次派出骨干医护人员参加省、市相关专业培训，在不懈努力下，终于成功开展枸橼酸抗凝模式下CRRT技术。该项技术填补了县域内危重患者救治史上的一项空白，标志着我院对危重患者的救治护理水平又上了一个新台阶，同时也能为更多的病患提供更安全更有效的治疗。
作者：孙 超编辑：吴 涛审核：陈秀慧预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇