乳糖是葡萄糖代谢的中间产物，葡萄糖的分解分为有氧氧化和无氧酵解。有氧氧化指是体内糖分解产生能量的主要途径，而葡萄糖在无氧条件下则分解成为乳酸，这虽然不是产生能量的主要途径，但是仍具有重要的病理和生理意义。在正常情况下，糖酵解产生丙酮酸，在脂肪，肌肉，脑等组织内大部分进行三羧酸循环氧化，而少部分则在丙酮酸羧化酶(PC)的催化下经草酰乙酸而进入糖原异生，在肝及肾再生成糖。丙酮酸进入三羧酸循环需丙酮酸脱氢酶(PDH)及辅酶(NAD)催化。
高乳酸血症/乳酸中毒临床症状乳酸血症的临床表现常被各种原发疾病所掩盖，尤其当患者常已合并存在多种严重疾病，如肝肾功能不全，休克等。症状除原发疾病外，以代谢性酸中毒为主要症状，其发病较急，有不明原因的深而快的呼吸，低血压，神志模糊，嗜睡，木僵及昏迷等症状，有时伴有呕吐，腹泻，及体温下降。临床上有上述表现，且怀疑乳酸中毒时，应测定血乳酸水平，如果血液乳酸浓度＞2mmol/L，血液pH值≤7.35，HCO3-≤10mmol/L(下降)，而无其他酸中毒原因时，可诊断为乳酸中毒(碱被中和)。但有学着认为动脉血乳酸浓度≥5mmol/L，pH值≤7.35为乳酸中毒，而血乳酸＞2.5mmol/L，pH值≤7.35时为高乳酸血症。病因乳酸中毒大部分是获得性，而由于遗传缺陷(PDH,三羧酸循环或呼吸链缺陷)所致的“先天性乳酸中毒”则非常罕见。常见的获得性乳酸中毒的原因可分为组织缺氧型和非组织缺氧型，但临床上多数乳酸中毒是混合型，涉及到乳酸的产生与清除两方面的问题。组织缺氧型组织血液灌流不足:血管通透性升高和张力异常，常见于左心功能不全，心输出血量降低，低血压休克。动脉氧含量降低:窒息，低血氧(paO2＜35mmHg)包括一氧化碳中毒，严重贫血，中暑。非组织缺氧型常见疾病:糖尿病，败血症，肝肾功能衰竭，肿瘤等。药物或毒素:双胍类，乙醇，甲醇，氰化物，烟酸，儿茶酚胺，解热镇痛药，萘啶酸，异烟肼，链佐新，山梨醇，肠外营养，乳糖，茶碱，可卡因，雌激素缺乏等。遗传性疾病:G-6磷酸脱氢酶缺乏，果糖1，6-二磷酸酶缺乏，丙酮酸羧化酶缺乏，丙酮酸脱氢酶缺乏及氧化磷酸化缺陷。其他情况:强化肌肉的运动操练和癫痫大发作。病理生理败血休克败血症休克是，内毒素和其他细菌产物启动一系列代谢反应而导致身体炎症物质，细胞因子和血管活性物质的合成和释放，损害血管的收缩及舒张能力，增加毛细血管通透性，及促进白细胞和血小板的聚集。毛细血管通透性增加使得液体从毛细血管渗漏而有效循环血容量和心输出量降低(循环细菌产物亦可直接损害左心室功能)，最终导致系统性血压的下降，继之肾上腺和交感神经活性增高导致血管收缩和选择性皮肤及内脏器官(包括肝脏和肾脏)的血流量下降，而上述代谢和血液动力学因素则导致乳酸的产生增加，另外，肝门脉血流量的降低亦限制了肝脏对乳酸的摄取。组织低血液灌流会降低氧的供给，导致呼吸链功能和氧化磷酸化障碍，当线粒体合成ATP不足时，不能有效氧化NADH烟碱酰胺腺嘌呤二核苷酸和消耗因子。细胞质内ATP水平下降，刺激PFK(红细胞酶)，在调节红细胞代谢中起重要作用。ATP缺乏和系统性pH下降亦抑制肝脏和肾脏耗能的糖原异生，进一步抑制组织清除乳酸的能力。动物实验和临床研究显示败血症时，PDH活性降低，丙酮酸不再被转向三羧酸循环。最终败血症休克时，乳酸和H＋产生增加及清除减少而发生乳酸中毒。恶性肿瘤恶性肿瘤细胞一般会存在内在的无氧糖酵解活性增强，因此在肿瘤细胞大量存在时，总体乳酸产生增加，与乳酸中毒相关的恶性肿瘤大部分属于血液系统恶性肿瘤或广泛肝脏浸润的肝脏恶性肿瘤。大多数情况是由于肿瘤细胞乳酸产生的增加，同时伴有肝肾功能不全或败血症，因而损害乳酸的摄取和被利用。糖尿病第二型糖尿病常见有轻微的高乳酸血症，主要可能与乳酸的氧化缺陷有关。另外，胰岛素缺乏(绝对或相对)，PDH活性降低，线粒体丙酮酸利用减少，糖酵解作用增强，也可以导致乳酸生成增多。糖尿病酮酸血症(DKA)时，血乳酸浓度可能增高数倍，加重代谢性酸中毒，DKA时，高乳酸血症部分可能是由于酮体抑制肝脏摄取以及循环血容量降低使组织血液灌流不足(呕吐，腹泻)所致。高血糖高渗状态(HHS)较DKA更容易导致严重的乳酸中毒，因HHS常见于有潜在疾病与应激因子，常继发于肝肾和心肺功能不全的疾病。全静脉营养非经肠全静脉营养可能诱发乳酸中毒，甚至在没有疾病情况下也可能。非经肠的全静脉营养的成分所包含的碳水化合物，除葡萄糖外，还有果糖或山梨醇(可被代谢为果糖)，而代谢性酸中毒可能是糖代谢的直接结果。果糖在细胞内被磷酸化为1-磷酸果糖，随后被转变为甘油醛和磷酸二羟丙酮，一分子果糖被代谢成三碳中间产物需消耗2分子ATP。在肝脏，高能磷酸键水平的减少会抑制糖原异生和刺激糖酵解，所以在代谢处于代偿状态的个体中可能导致乳酸中毒。急性乙醇中毒乙醇在细胞内主要经乙醇脱氢酶催化下氧化成乙醛，乙醛进一步在醛脱氢酶催化下氧化为乙酸，上述两个反应均产生NADH和H+，利于丙酮酸转向乳酸。另外乙醇尚能抑制丙酮酸转向葡萄糖异生，长期慢性酒精中毒可导致维生素的缺乏和肝脏的损害，亦降低丙酮酸的氧化和糖原异生。因此，乙醇中毒可直接通过增加乳酸生成和间接抑制乳酸清除而导致乳酸中毒。药物许多药物可引起乳酸中毒，其中最常见于双胍类药物(苯乙双胍和二甲双胍)，尤其是苯乙双胍(从20世纪50年代起被用于治疗糖尿病，由于常诱发致死性乳酸中毒，已在许多国家被停止使用)。已知苯乙双胍可促进周边组织对葡萄糖的利用和葡萄糖倾向形成乳酸，事实证明苯乙双胍可使肝脏乳酸产生增加和摄取减少。苯乙双胍可抑制ATP合成，使ATP/ADT比值下降，且氧化磷酸化及糖原异生均受抑制，故乳酸氧化减少和生成增加。虽然苯乙双胍使血乳酸水平中度升高，但与苯乙双胍有关的乳酸中毒绝大多数是由于剂量过大，或同时合并严重肝肾衰竭，心衰竭及休克等。二甲双胍，其导致乳酸中毒的机会较苯乙双胍(约为其1/50)的机会明显减少，所以现在被广泛应用。可能由于二甲双胍为水溶性，不易在体内蓄积之故，其在降血糖时，升高周边组织乳酸生成的作用并不明显，治疗剂量一般不会导致乳酸中毒。诊断检查建立诊断的关键在于对本症有高度警惕性和足够的认知力。值得注意的是乳酸性酸中毒有时可伴随酮酸中毒和高血糖高渗压状态存在，因而增加诊断上的复杂性。此外尚需排除尿毒症和水杨酸中毒等其他原因造成的酸中毒。休克状态下伴酸中毒者，可不经血乳酸测定，即可诊断为乳酸性酸中毒。但在无组织血液灌流不足的酸中毒者，则必须检测血乳酸水平，才能确定诊断。鉴别诊断一般通过询问病史，理学检查，化验尿糖，尿酮，血糖，血酮及二氧化碳结合力，血气分析等，大多可以明确诊断。1.临床上，对昏迷，脱水兼酸中毒，休克的病畜，特别对原因不明，呼吸有酮味，血压低而尿量仍较多的病人，均应警惕本病存在的可能性。有的为单纯的糖尿病合并DKA的存在；有的为糖尿病合并如尿毒症，脑血管意外等其他疾病所致昏迷；有的或因其他疾病昏迷后又诱发了酮酸中毒等，均应小心予以鉴别。2.与糖尿病急性代谢紊乱所致DKA，高渗性非酮症糖尿病昏迷和乳酸中毒以及糖尿病急性并发症低血糖昏迷相鉴别临床乳酸的标准值：狗：0.5-2.5mmol/L猫：0.6-2.5mmol/L汪汪汪
忘忘忘
旺旺旺
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇