郭德凯朱江帆
随着人们的生活方式和膳食结构发生变化，肥胖症的患病率越来越高。肥胖症往往合并有血尿酸（serumuricacid，SUA）水平的增高[1]。高尿酸血症（hyperuricemia，HUA）是各种原因引起嘌呤代谢异常，继而导致人体血液中SUA浓度异常增高的一种疾病。HUA是痛风发作的基础，HUA不仅能够引发痛风，还能够加重肥胖症，与动脉粥样硬化、高血压病、糖尿病等疾病的发生密切相关[2-4]。我国颁布的《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议专家共识》明确指出腹型肥胖是HUA的危险因素之一[5]。可见，肥胖症与HUA互为因果，相互作用，形成恶性循环。目前，肥胖症伴发HUA呈现发病年龄年轻化的趋势[1]，对患者的生活质量造成了恶劣影响，严重危害患者的身心健康[6-7]。代谢手术在控制肥胖症的同时，能够改善HUA，减少痛风的发作次数。因此，本文就肥胖症与HUA的关系、相互作用机制和代谢手术治疗HUA的疗效作一综述。
一、肥胖症与高尿酸血症、痛风的关系
一项针对83例痛风性关节炎患者进行的研究表明，痛风患者代谢综合征的发生率和胰岛素抵抗指数均显著高于健康人群，痛风患者的SUA浓度与腰围存在明显的相关性[8]，这表明HUA浓度增高与腹型肥胖密切相关。张长青等[9]按照体质指数（bodymassindex，BMI）的不同将例无心血管疾病症状的社区人群分为4组，探究BMI与HUA的相关性，结果表明，SUA水平随着BMI的升高而逐渐增高；且在校正了年龄、性别、血脂、血压等因素后，发现高BMI患者发生HUA的风险是低BMI患者的5.38倍。朱文华等[10]对体检得到的例SUA增高的患者进行了研究，发现超重者的比例为76.6%，而SUA水平正常的体检者的超重比例仅为24.1%，表明HUA与超重或肥胖密切相关。冯田田等[11]对例人群进行了体检，检出HUA患者例，发现HUA与非HUA组男性的平均BMI分别为26.01kg/m2和21.20kg/m2，女性的平均BMI分别为24.68kg/m2和20.02kg/m2，这也说明了HUA与较高的BMI相关。
二、肥胖症引发HUA和痛风的机制
SUA为嘌呤代谢终产物，分为内源性和外源性。内源性约占80%，主要由体内合成或通过核酸代谢产生；外源性约占20%，主要由体外摄取的嘌呤或核蛋白分解而来[12]。参与SUA代谢的嘌呤核苷酸有次黄嘌呤核苷酸、腺嘌呤核苷酸和鸟嘌呤核苷酸3种，主要受细胞内5–磷酸核糖焦磷酸的负反馈调节[13]。在正常情况下，体内SUA含量维持着动态平衡，合成增多或排泄障碍均可能导致SUA异常增高，进而发生HUA。肥胖症引发HUA的可能机制有：（1）SUA在肝脏内合成过多：肥胖症患者进食过多而消耗较少，过多的脂肪蓄积在皮下、腹部和内脏器官，使核酸总量增加，经过嘌呤代谢后则SUA合成明显增加[14]。（2）肾脏排泄减少，胰岛素抵抗是使肾脏SUA排泄减少的主要原因。大量研究表明，肥胖症可以导致胰岛素抵抗，胰岛素抵抗可使肾脏近曲小管细胞表面的Na+-H+泵活性亢进，进而使尿液重吸收作用增强，故可导致钠水潴留和尿液酸化。尿液酸化可使尿酸–阴离子交换体将更多的有机酸阴离子转运至肾小管，同时再将尿酸转运回肾小管上皮细胞，从而使尿酸重吸收增加，排泄减少[15-17]。（3）脂肪因子的作用，主要因子有3种，分别是：1）Visfatin：Visfatin主要来源于内脏脂肪，与体质量、BMI、腰围、臀围、空腹血糖等呈正相关性[18]。2）抵抗素：抵抗素是一种肽类激素，在腹部脂肪中高表达，可加重组织的胰岛素抵抗，使SUA水平增加[19]。3）瘦素：瘦素是肥胖基因转录翻译的产物，由脂肪细胞分泌。有研究表明，人血清瘦素水平与SUA呈正相关性，提示瘦素可能参与了尿酸的代谢过程[20]。
同时，HUA也能促进肥胖症的发生和发展。HUA水平增高能使血清瘦素水平降低，继而促使胰岛素分泌增多，从而抑制内脏脂肪的分解和增加甘油三酯在非脂肪细胞的堆积。有研究认为SUA是肥胖症和高胰岛素血症的独立预测因子[21]。
三、减肥手术对HUA和痛风的作用
目前，临床上常用的减肥术式主要有腹腔镜袖状胃切除术（1aparoscopicsleevegastrectomy，LSG）和腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（1aparoscopicRoux-en-Ygastricbypass，LRYGB），它们除了能够有效改善肥胖症和相关并发症如糖尿病、高血压病、多囊卵巢综合征等外[22]，还能改善HUA和痛风症状[23]。
Romero-Talamás等[24]对接受了代谢手术治疗的99例术前合并有痛风的肥胖症患者进行了研究，发现23.8%的患者在术前12个月内发作过痛风，术后1和13个月的发作人数分别下降至17.5%和8.0%，此时，患者的平均SUA水平也较术前明显下降。另一项针对接受代谢手术治疗的例肥胖症患者进行的前瞻性研究表明，术后6个月，术前合并有HUA的肥胖症患者的平均SUA水平较单纯肥胖症患者下降更为明显，合并有HUA的肥胖症患者的平均SUA浓度下降了18%，与甘油三酯水平的下降密切相关[25]。瑞典的一项基于长期随访观察的研究表明，患者的SUA水平在代谢手术后的第2和10年分别较术前下降了15%和6%[26]。这些研究均说明代谢手术治疗HUA和痛风效果良好。一项针对接受代谢手术治疗的60例肥胖症患者进行的前瞻性研究表明，术后2周，肥胖症患者的平均血尿酸盐浓度从术前的0.38增加至0.44mmol/L，且与血肌酐的变化明显相关；术后2周至1年，血尿酸盐浓度又从0.44降至0.33mmol/L，其中术后2周至3个月降幅较大，之后基本维持不变；术前血尿酸盐浓度＞0.41mmol/L的24例肥胖症患者中，有22例患者的血尿酸盐浓度于术后1年降至术前水平以下[27]，说明代谢手术能够降低血尿酸盐浓度，而术后短期SUA浓度的增高则可能与麻醉、手术引起的机体应激反应有关。
Blüher等[28]对1例接受了LSG治疗的肥胖症（BMI52.9kg/m2）患者进行了研究，发现患者术前的SUA浓度为umol/L，LSG后6、12和24个月，SUA浓度分别下降至、和umol/L，其中术后第6个月即下降至正常范围，并维持正常水平直至随访结束，这说明LSG对于改善HUA有积极作用。另一项针对接受LSG治疗的55例肥胖症患者进行的前瞻性研究表明，术前患者的平均SUA浓度与术后1个月和1年的总体质量减少百分比（percentageoftotalweightloss，%TWL）呈正相关关系；术后1个月的SUA浓度也与术后1年的%TWL呈正相关关系，说明SUA可以用作预测LSG成功与否和疗效的指标[29]。
SerpaNeto等[30]对接受了RYGB治疗的例重度肥胖症患者也进行了研究，发现肥胖症患者的HUA总患病率从术前的33.6%下降至术后8个月的6.4%，其中男性患者从48.3%下降至17.2%，女性患者从29.7%下降至3.6%。Oberbach等[31]对接受代谢手术（5例接受LRYGB，5例接受LSG）治疗的重度青少年肥胖症患者和17例体质量正常的青少年进行的对比研究表明，接受代谢手术治疗的肥胖症青少年术前的SUA浓度显著高于正常对照组；术后12个月，LSG和LRYGB组青少年患者的平均SUA、BMI水平均得到明显下降，而对照组无明显改变；且至随访结束，RYGB组患者的SUA浓度较LSG组下降更为明显，说明不同的减肥术式对于降低SUA水平可能存在差异，但具体机制仍有待于进一步探讨。
总结
目前，肥胖症患病率呈现逐年增高趋势，且常与HUA或痛风伴发。SUA水平上升能促进肥胖症的进一步发展，反之，肥胖症也能增加HUA的患病风险。代谢手术对于治疗肥胖症合并HUA或痛风效果良好，在减轻患者体质量的同时也能降低SUA浓度，进而减少HUA的患病率和痛风的发作频率。但代谢手术降低SUA的机制十分复杂，人们对此知之甚少，故仍需进一步研究和探讨。
参考文献（略）
编辑：胡嵩浩，赵蕾
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