本文原载于《中华创伤杂志》年第12期
作者：支中正禹宝庆敖荣广贾建波吴良浩
骨盆骨折在全身骨折中约占3%，病死率为8%～16%[1]。大多数由高能量损伤所致的不稳定骨盆骨折引起。据统计，高能量损伤所致骨盆骨折伴多发伤的病死率可高达33%，其主要原因是早期(24h之内)难以控制的出血、头部及腹部损伤，以及晚期多器官功能障碍综合征(MODS)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等并发症的发生[2,3,4,5,6,7,8]。因病情危急，病死率高，致死的高峰期多出现在事故发生后数分钟内，这段时间被称为"白金10min"，从院前转送到院内进行高级生命支持的1h又被称为"黄金1h"，往往决定了骨盆骨折伴多发伤患者是否能够救治成功[8,9]，所以，对患者实施急救处理是挽救生命的金钥匙。笔者就骨盆骨折的急救研究进展做一综述，为临床诊疗提供最新的理论指导。
1 骨盆骨折急救理念
1.1 损害控制理念
损害控制外科(damagecontrolsurgery,DCS)理念由美国腹部外科医师于年提出，即在病情不可逆阶段发生前简化复苏手术，停止复杂手术，患者进入ICU恢复至生理状况允许后才做最终手术，其目的是打破失血性休克导致的"三联征"(代谢性酸中毒、低体温和凝血功能障碍)[10,11,12]。最常用于严重腹部创伤，而后扩展到各个外科亚专科，已得到广泛认同，现主要应用于严重创伤或多发伤患者。在此基础上，骨科医师提出了"损害控制骨科(damagecontrolorthopaedics,DCO)"的理念，即全面评价其外伤程度，危重患者仅予止血、临时固定及生命体征复苏，监测各项生理指标，避免创伤的二次打击及致死"三联征"的发生。DCO包括骨盆和长骨骨折外固定，这样可以缩短手术时间、减少出血量，同时便于护理和早期的功能康复[13,14]。严重骨盆骨折患者伤情严重，只宜先行简单的外固定，以防止继发出血并保护骨折端附近的血管、神经免遭继发损伤。主要临床路径：(1)建立创伤急救专业团队。正确的急救处理和治疗可明显减少24h内因失血过多引起的死亡及住院后多器官功能衰竭(MOSF)导致的死亡，救护人员均应经过专业化培训，熟悉DCO基础理论和实际操作。(2)制订骨盆骨折急救流程图。按DCO理论，严格进行三阶段治疗。第一阶段：早期采取快速有效的措施控制出血，简单有效清创，不稳定骨折临时固定；第二阶段：转入ICU治疗，重点处理死亡"三联征"，使各项生理指标达到理想状态；第三阶段：病情稳定后Ⅱ期行确定性骨折内固定术。
1.2 低血压复苏理念
院内早期骨盆骨折死亡原因中，大量失血占40%[15]。积极液体复苏理念通常指恢复血容量，但由于大量的液体输入可能导致骨折端继发性出血、诱发血栓脱落、低体温及凝血障碍等并发症，因此，复苏的早期阶段更提倡低血压复苏理念，即维持收缩压在80～mmHg(1mmHg＝0.kPa)，保证合适的组织器官灌注的同时避免上述并发症的发生[8,16]。然而，最佳的血压控制目标仍没有统一标准[17]。对于脑和脊髓损伤患者，保证充足的氧灌注是核心任务，禁忌采用低血压复苏理念[18]。对于老年高血压患者，采用低血压复苏时需慎重处理[17]。
1.3 院前院内一体化和多学科协同理念
院前和院内急救一体化，将DCO技术提前到事故现场和急诊室，尽量缩短抢救时间并高效运作。以DCO理念为指导，核心是由创伤急救专业团队定向负责实施抢救，团队人员由骨科、创伤外科、普通外科、神经外科、ICU，以及其他外科亚专科医师构成，经过DCO理论和操作培训，依托本院急救中心，与""指挥中心横向联系合作，规范急救流程，做好病例登记收集，建立骨盆骨折伴多发伤数据库[19]。
严重骨盆骨折的治疗是一个多学科协同诊疗的过程[8,20]。多学科协同合作，快速确定并处理相关危及生命的创伤，控制骨盆出血并恢复血流动力学稳定，是降低严重骨盆骨折早期病死率的关键。严重骨盆骨折在早期处理中首先保证生命体征稳定。根据DCO理念，对危及生命的合并伤，简单固定骨盆后，要优先处理，及时请相关科室医师会诊、明确诊断并作相应的紧急处理。怀疑骨盆髂内动脉出血患者，尽快行血管造影及栓塞术非常关键，美国的一级和二级创伤中心要求30min内行此手术[21]。
2 骨盆骨折的伤情评估
严重骨盆骨折患者的早期死亡多发生于伤后短时间内，创伤后1h是救治成功的关键，早期正确的伤情评估是前提。评估主要包括患者全身状况、合并危害生命的其他脏器损伤及骨折本身的特征。对于疑似骨盆骨折患者，要立即进行全面有序及有重点的体检，充分利用床旁X线、B超、血尿常规及快速简捷的胸腹腔穿刺，以明确骨盆骨折类型、及时发现身体其他脏器的并发伤[22]。要特别注意患者排尿、有无便血及头胸腹部情况，常规做诊断性导尿、肛检等，及时请相关科室会诊。骨盆骨折患者的救治应按照高级创伤生命支持(advancedtraumalifesupport,ATLS)的原则进行[23]。对于骨盆骨折患者，应先进行血流动力学状态复苏，然后采用简单实用的方法暂时机械稳定骨盆，待全身状态稳定后采取进一步治疗[24]。其优先处理的顺序：气道→循环→中枢神经系统→消化系统→泌尿生殖系统→骨折。骨盆骨折病情的评估主要从骨折类型、血流动力学状态、血清乳酸浓度等方面评估[25]。
2.1 骨折类型
目前最常用的两种骨盆骨折分型为Tile分型和Young－Burgess分型[25,26,27,28]。Tile分型(表1)基于骨盆的稳定性及严重程度，将骨盆骨折分为稳定型(A)、旋转不稳定型(B)和旋转垂直均不稳定型(C)。分型越高，损伤程度越重，病死率越高。其中C型骨折的病死率最高，为23%～30%，A、B型分别为5.0%～11.7%和10.0%～14.9%[25]。Tile分型可以较好地指导骨折的治疗及判断预后。Young－Burgess分型(表2)从致伤机制的角度分类，将骨盆骨折分为侧方挤压(lateral百癣夏塔热片湿疹怎样治白癜风