乳酸性酸中毒对于住院患者具有高发病率和死亡率。乳酸性酸中毒的治疗以纠正潜在致病因素和优化氧气输送使充足的氧气输送到组织中为目标。虽然证据不足，但连续性肾脏替代治疗（CRRT）与透析一直被提倡用于乳酸性酸中毒的治疗。
我们报告一位具有噬血细胞性淋巴组织细胞增生症病史的28岁白人男性，其患有感染性休克以及严重的乳酸性酸中毒和多脏器功能衰竭。代谢性酸中毒在重碳酸盐治疗和CRRT（血液滤过率为7L/h(58mL/kg/h)）后得以纠正。乳酸清除率经计算为79mL/min。与已报告的感染性休克时乳酸的过度产生量相比，乳酸清除率是相当小的。本文的研究表明，高容量血液滤过CRRT对于严重的乳酸酸中毒是无效的。乳酸性酸中毒自身不应该被视为CRRT的非肾病性适应症。
关键词：连续性肾脏替代治疗（CRRT），乳酸性酸中毒，代谢性酸中毒
引言乳酸性酸中毒是住院病人中最常见的阴离子间隙代谢性酸中毒。休克时组织灌注不足，导致无氧代谢增加，为A型乳酸性酸中毒形成的原因。相反，B型乳酸性酸中毒的发生没有全身性缺血的症状，可能与全身性疾病如肝功能衰竭，或恶性肿瘤有关，亦或是因为使用某些药物如双胍类导致的结果。
危重患者体内血浆乳酸水平（高乳酸血症）的增加与高发病率和死亡率密切相关。治疗乳酸性酸中毒（A型）的有效措施是纠正潜在致病因和改善组织氧合。适用的措施包括体外支持和脓毒症治疗。尽管证据不足，连续性肾脏替代治疗（CRRT）在重症监护病房（ICU）中常用来纠正乳酸性酸中毒及肾衰竭患者的酸血症。本文报告的病例因感染性休克导致急性肾损伤（AKI）和严重的乳酸性酸中毒，需要CRRT治疗。随着血流动力学指标的稳定，患者乳酸性酸中毒状况明显改善。采用乳酸清除率指标来评估CRRT在乳酸清除方面的效果。本文将报告相关研究结果。
病例报告临床病史：一位具有噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（HLH）既往病史的28岁白人男警官因诊断发热、急性腹泻和食欲不振一周而由外院转入我院。该患者在入院前4个月出现发热、全血细胞减少和脾肿大病症而被诊断为HLH。当时的骨髓（BM）活检证实了HLH的诊断，为爱泼斯坦病毒（Epstein–Barrvirus）抗体阳性。患者采用地塞米松，静脉注射（IV）免疫球蛋白和依托泊苷，随后环孢霉素治疗。进行影像学监测，包括计算机断层扫描胸部、腹部、骨盆及正电子发射断层扫描，没有发现恶性肿瘤的迹象，证实了对治疗的良好反应。
此后患者身体一直良好直至最近表现出的症状。外院的初步诊断为感染性中性粒细胞减少症，据经验采用万古霉素和头孢菌素类抗生素头孢吡肟治疗后转入我院进一步治疗。入院查体，体温38.5℃，血压/60mmHg，心率80次/分，体重kg。体检正常，除了左颈部淋巴结经触诊发现约2cm异常淋巴结外，余查体正常。
初步的实验室数据和研究：实验室检测显示血清肌酐为2.6mg/dL（肌酐3个月前为0.9mg/dL）。动脉血气（ABG）的pH值为7.23，pCO2为24mmHg，pO2为mmHg，HCO3为10mmol/L，表明为代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒（预期的pCO2值为24–28）。尿检结果显示颗粒管型，肾小管上皮细胞符合急性肾小管坏死病症。患者行颈淋巴结活检和再次骨髓活检，新诊断为外周T细胞淋巴瘤。验便显示艰难梭菌阳性。
诊断：（ⅰ）外周T细胞淋巴瘤；
（ⅱ）复发性HLH；
（ⅲ）艰难梭菌结肠炎；
（ⅳ）急性肾损伤；
（V）乳酸性酸中毒。
临床随访：患者口服万古霉素治疗艰难梭菌结肠炎，地塞米松、依托泊苷、巴利昔单抗、环孢霉素、阿仑单抗、氮芥和利妥昔单抗治疗复发的HLH（并发EBV病毒血症（copies/mL）和T细胞淋巴瘤情况下）。
入院第二天，患者出现感染性休克和多器官功能衰竭，需要使用多种升压药。开始进行连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH），置换液剂量3.6L/h（30mL/kg/h），前后稀释各50%。给予mL/h剂量的枸橼酸盐葡萄糖抗凝溶液A于滤器前以抗凝。8小时后，鉴于他的高钾血症和酸碱状况没有改善，血液滤过速度增加到7L/h（58mL/kg/h），采用碳酸氢钠（32mEq/L）和低钾（2meq/L）置换液。尽管增加了血液滤过率，患者仍持续高血钾（钾6.7mmol/L）和严重的乳酸性酸中毒（pH=7.13，血浆乳酸20.1mmol/L）。采用间歇性血液透析（IHD）交替CVVH进行以纠正高钾血症和严重的代谢性酸中毒。
然而，CVVH的中断造成容量过度负荷和低氧血症状况恶化。同时启用两台机器进行连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）（透析液剂量为7L/h）和CVVH（置换液剂量5L/h）。采用此血液滤过率24小时后，即住院第六天，患者的容量状况和血流动力学指标趋于稳定，于是可以减少升压药的使用，同时血清乳酸水平所有改善，为11.4mmol/L。
随后，将CVVHD停止，仅采用一台机器采用血液滤过率5L/h继续CVVH。血浆乳酸水平以一个相对恒定的速率继续下降至7.1mmol/L（表1）。因为采用较低和较高血液滤过率时血清乳酸浓度降低率没有明显差异，进行了进一步的研究。
测量患者血浆和废液样品中的乳酸浓度以计算血液滤过的乳酸清除率。计算出的乳酸清除率为79mL/min或0.56mmol/min，采用公式UV/P来计算。废液乳酸（U）为6.2mmol/L，CVVH输出端（总置换液、柠檬酸和额外的去除量）（V）为91mL/min，血浆乳酸（P）为7.1mmol/L。患者乳酸清除率和血浆乳酸（滤过）可以按如下公式计算：
血浆乳酸（滤过）=[(血浆乳酸量×血浆流量)+(置换液乳酸量×置换液流量)+(柠檬酸乳酸量×柠檬酸流量)]/(血浆流量+置换液流量+柠檬酸流量)
血浆乳酸（滤过）=[(7.1×)+(3×42)+(0×1)]/(+42+1)=6.2mmol/L
乳酸清除率=废液乳酸量×废液流量/血浆乳酸量=6.2×(83+1+7)/7.1=79mL/min
尽管总CVVH置换液剂量从5L/h进一步降低至3.6L/min(30mL/kg/h)，血浆乳酸水平仍持续下降至5.6mmol/L，同时代谢性酸中毒有所改善（ABG、pH=7.35、pCO2=35mmHg及HCO3=18mmol/L）。从患者能够与家人交流这点来看，其精神状况有所改善，可以停用升压药。不幸的是，患者因为严重的血小板减少症和缺血性结肠炎出现下消化道大出血。临床上看，他的病情继续恶化。在与家属沟通后，选择保守治疗，患者在住院治疗24天后平静地去世。
讨论乳酸性酸中毒可分为A型和B型两种。A型是由于组织灌注不足导致的。B型在无低灌注情况下出现，其与毒素诱导的细胞代谢障碍有关如某些药物或恶性肿瘤。本病例中出现的乳酸酸中毒应为A型（从感染性休克情况下组织灌注不足判断）和B型（从潜在的恶性肿瘤判断）结合型。此病例报告显示，严重的乳酸性酸中毒自身不应该被视为CRRT的非肾病性适应症。
乳酸性酸中毒的治疗要着手纠正潜在致病因及保证组织供氧。关于乳酸性酸中毒治疗方面的研究很多。提出的治疗方法包括碳酸氢钠治疗,碳酸氢钠替代品治疗如氨基丁三醇，CBC缓冲剂和二氯乙酸盐，IHD和CRRT。碳酸氢钠治疗乳酸性酸中毒的作用是有争议的。一些研究表明，事实上碳酸氢钠的使用可能会增加动脉和组织毛细血管的PCO2含量并加重细胞内酸中毒，从而对人体带来伤害。此外，碳酸氢钠治疗可能导致电解质紊乱，如低钾血症、低钙血症。到目前为止，还没有碳酸氢钠替代剂在治疗乳酸性酸中毒患者方面显示出任何临床益处。
ICU重症急性肾损伤患者可能需要血液透析和血液滤过。尽管证据不足，这两种治疗仍然主张作为乳酸性酸中毒的治疗方式。已经有报告将长期血液透析作为一种治疗二甲双胍引起的乳酸性酸中毒的方法。此外，Schetz将乳酸性酸中毒列为CRRT的一种非肾病性适应症。一般认为，采用高容量血液滤过或透析来进行体外清除应该因乳酸清除量的增加而使乳酸水平显著降低。然而，本次研究发现，对于感染性休克患者，比较其乳酸的产生率，通过高容量血液滤过（本研究采用58mL/kg/h）进行乳酸清除是无效的。
对于感染性休克患者，通过CVVH方式的乳酸清除率经计算为79mL/min（0.56mmol/min或4.67μmmol/kg/min），其明显低于乳酸产生率（54μmol/kg/min或6.4mmol/min，公斤体重）。
本研究中CVVH的乳酸清除率高于Levraut等人早前报告的结果，他们的研究显示连续静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）的乳酸清除率在7-36mL/min范围内，中值滤过乳酸清除率为24.2mL/min。这种差异的产生是因为相比较本研究中患者采用的CVVHDF流量（图1），他们的流量更低（血流量为mL/min，透析液0mL/h，废液中值mL/h）。Liu等人(ClinicalTrials.govidentifier,NCT)正对危重患者采用CVVH清除血浆乳酸的效果进行前瞻性研究，其结果将阐明CVVH剂量是否会影响乳酸清除率。
虽然CRRT的乳酸清除不能与乳酸的过度产生相抵，但是通过CRRT中采用重碳酸盐疗法，本研究患者的代谢性酸中毒有所改善，这体现在其血清pH水平（7.10-7.35）和碳酸氢钠水平（11-18mmol/L）有所改善。
目前没有研究表明纠正酸中毒可提高生存率，尤其当血清PH值高于7.1时。血滤过程中乳酸水平的降低反映了患者血液动力学状态的改善，从而导致乳酸代谢增强。本研究中，CRRT帮助AKI患者改善容量状态并优化代谢紊乱，直至感染性休克和恶性肿瘤的治疗产生效果。随着乳酸代谢的增加，乳酸性酸中毒状况随之改善。
本研究中，柠檬酸作为CRRT抗凝剂。因为对于肝血流量下降患者（如脓毒症或其他休克情形），枸橼酸盐中毒是导致高阴离子间隙代谢性酸中毒的重要原因，且研究表明乳酸性酸中毒是枸橼酸盐中毒的危险因素，所以采用柠檬酸作为CRRT置换液的患者需要密切监测总钙浓度及钙离子浓度。在本文中，患者在采用CRRT治疗前已被发现患有乳酸性酸中毒，并且无证据表明在CRRT治疗过程中出现枸橼酸盐中毒。
在治疗严重乳酸性酸中毒时，只有患者出现其它透析适应症如容量过度负荷、代谢紊乱时，才应考虑使用CRRT或IHD。对于感染性休克患者，相比较乳酸的过度产生量，通过高容量CRRT滤过的乳酸清除量较小。因此，乳酸性酸中毒不应该作为启用CRRT的唯一适应症。
结论综上所述，尽管代谢性酸中毒通过CRRT得以纠正，但是对于严重的乳酸性酸中毒来说，高容量血液滤过是无效的。这表明乳酸性酸中毒自身不可以作为CRRT的适应症。
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