作者简介
洪永忠1,3李燕红2王加顿1陈延伟1,3
1医院呼吸科（广东深圳）
2深圳EDANPOCT临床中心（广东深圳）
3医院（广东深圳）
内容提要
分析阴离子间隙的重要性及其在各科的临床应用价值，提高混合型酸碱平衡紊乱及多重酸碱平衡紊乱准确诊断率。结合阴离子间隙分析混合型酸碱平衡紊乱具有重大意义，可以避免多重酸碱平衡紊乱中的代谢性酸中毒漏诊，使用阴离子间隙作为参考指标临床可以更准确判断多重酸碱平衡紊乱。
关键词
阴离子间隙、血气分析、应用
临床上各个科室的危重症患者均可发生酸碱平衡紊乱（Acid-baseBalanceDisorder，ABD），而严重ABD又可加重对机体各脏器功能损害，有时可直接成为患者致死的原因。快速诊断并及时处理混合型ABD，尤其是二重酸碱平衡紊乱（DoubleAcid-baseBalanceDisorder，DABD）和三重酸碱平衡紊乱（TripleAcid-baseBalanceDisorder，TABD），往往是临床治疗成功与否的关键因素。但在临床上有时难以及时准确判断。阴离子间隙（AnionGap，AG）可以帮助临床准确且迅速地进行酸碱平衡紊乱类型分析，分清单纯性或混合型酸碱平衡紊乱。判断混合型酸碱平衡紊乱的关键是高AG型代谢性酸中毒（或正常AG型代谢性酸中毒）与代谢性碱中毒共存时的识别。本文对以上问题加以概述并叙述其在临床各科中的应用。
1
AG概述
AG是评价体液酸碱平衡情况的一项相当重要的指标，AG可鉴别不同类型的代谢性酸中毒，并对许多潜在的致命性疾病的诊断，特别是对多重ABD中的代谢性酸中毒是否存在提供了重要的线索。对代谢性酸中毒和包含代谢性酸中毒的混合型ABD的鉴别，有较重要的作用。
AG=（Na++K+）-（HCO3-+Cl-）。其反映了未测阳离子和未测阴离子之差。参考值：10～20mmol/L。血液中K+浓度相对较低且较恒定，故临床也常用简化的公式AG=Na+-（HCO3-+Cl-），此时参考值为8～16mmol/L。
AG在ABD判断中可判断高AG型代谢性酸中毒、代谢性碱中毒合并高AG型代谢性酸中毒、混合型代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒合并高AG型代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒合并高AG型代谢性酸中毒、TABD。
2
AG与代谢性酸中毒
代谢性酸中毒是最常见的一种ABD，是细胞外液H+增加或HCO3-丢失而引起的以原发性HCO3-降低和pH值降低为特征的酸碱平衡混乱。测定AG可了解患者的酸碱平衡状况，特别对代谢性酸中毒和多重ABD的鉴别有重要的作用，所以测定AG在日常工作中十分必要。
AG升高往往提示了高AG型代谢性酸中毒的存在。但AG的变化尚可见于多种不同临床情况。AG升高意味着有代谢性酸中毒，AG升高应结合病情考虑是乳酸性酸中毒、尿毒症酸中毒、酮症酸中毒及酸性物质中毒（水杨酸类、甲醇、副醛、甘油乙腈等）的可能。
2.1
AG与混合型ABD
2.1.1呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒
呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时可见HCO3-下降、HCO3-正常或升高虽有呼吸性酸中毒预计代偿公式的计算，但有的也很难判断，特别是PCO2明显升高。对于代偿性HCO3-升高，即使合并代谢性酸中毒，HCO3-仍可高于正常。例如，慢性呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，往往HCO3-可高于正常，因此，AG升高常是判断此型酸碱紊乱的重要依据。
2.1.2代谢性碱中毒合并代谢性酸中毒
此型酸碱异常体内代偿作用较为复杂，pH、HCO3-浓度可表现升高、降低或正常。此时可有AG升高型和AG正常型2种。AG升高型常见于乳酸性酸中毒患者接受NaHCO3治疗或伴有频繁呕吐、酮症酸中毒伴长期呕吐或鼻导管吸引、肾小管性酸中毒伴呕吐、慢性肾功能衰竭伴呕吐或鼻胃管吸引时。此时体内尽管继续产生有机酸，但血清HCO3-及pH可表现为升高、降低或正常。AG正常型常见于急性胃肠炎患者同时存在腹泻和呕吐者。
2.1.3混合型代谢性酸中毒
此型为高AG型代谢性酸中毒合并高氯性代谢性酸中毒。临床上常见于腹泻和乳酸性酸中毒或酮症酸中毒同时存在，严重进展性肾功能衰竭型肾小管性酸中毒合并糖尿病酮症酸中毒。
2.1.4呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒
这类型患者，pH可上升、下降、甚至正常，但常有AG升高和HCO3-明显下降。临床上可见于肝脏疾病、水盐酸盐中毒、肺水肿等患者。
2.2
AG与TABD
TABD是指同时混合存在3种ABD，即呼吸性酸碱紊乱（呼酸或呼碱）+代酸+代碱。此时pH偏碱、偏酸、正常都可能，主要取决于3种紊乱的相对严重性。
判断TABD步骤：①结合pH、PaCO2、HCO3-判断原发因素；②根据原发失衡选用公式；③将计算结果与实测PaCO2、HCO3-相比作出判断；④若并发高AG、则计算潜在HCO3-并与公式计算预计HCO3-相比。
潜在HCO3-是最近提出的新概念，指排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用之后的HCO3-。潜在HCO3-=实测HCO3--+△AG。潜在HCO3-可揭示代碱+高AG代酸及TABD中代谢性碱中毒的存在。若忽视计算AG、潜在HCO3-，往往会造成判断上的失误。在临床使用时，应结合临床、动态观察血pH、HCO3-、AG值的变化，必要时尚可测定血乳酸、丙酮酸、硫酸盐，以便进一步明确诊断。
3
AG在新生儿科临床应用
围产期窒息是引起新生儿缺血缺氧脑病（HypoxicIschemicEncephalopathy，HIE）的主要原因，新生儿窒息常存在代谢性酸中毒[1]。HIE患儿由于宫内缺氧和产时窒息，体内无氧酵解产生大量乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物，同时，肾脏发生缺血缺氧，肾脏功能受到损害，酸性代谢产物排出受阻，这些是新生儿HIE血液酸碱失调最根本的原因。乳酸产生增多必定使血AG升高，而血AG值是评价机体内环境的一项重要指标。因此在治疗HIE患儿时，应早期检查AG值，了解患儿血液ABD的性质，早发现早治疗，减少神经系统后遗症发生[2]。从以下数据可以看出，医院测试95例新生儿的桡动脉血气，这95例都存在ABD，根据AG是否正常，将95例分为正常AG组和高AG组，正常AG组和高AG组的PH、BE无显著差异，而AG确有显著差异，95例其中正常AG值组45例，HIE发生例数14例，发生率31.1%，其中高AG值组50例，HIE发生例数34例，发生率68%，证明了AG在HIE诊断中的重要性[3]。新生儿晚期代谢性酸中毒必须要求定时监测血气和AG，尤其在PH低于正常者（失代偿性代谢性酸中毒）[4]。此外，在新生儿期几乎所有严重疾病均可导致ABD，往往也容易出现TABD，最常见的是高AG型代酸。因此对于新生儿代谢性酸中毒和TABD的诊断，血气、电解质和AG值的监测都是不可缺少的。
4
AG在急诊及重症监护室（ICU）临床应用
ICU内危重症患者多因机体内环境紊乱，常伴有多器官脏器损害，而发生肺和肾功能障碍，特别是心博和呼吸骤停以及心肺复苏期间，极易并发动脉血气异常和ABD，严重的ABD又可影响重要脏器的功能，有时往往成为危重病患者致死的直接原因[5]。为了解急诊患者危重症患者酸碱平衡紊乱类型，在上海一家急救中心医生发表文献上统计了：在例患者中，ABD例（97.3%），其中单纯ABD例，DABD从12例增至71例，漏诊率为83.1%（59例）；计算潜在HCO3-后，TABD从8例增至71例，漏诊率为88.7%（63例），及时发现并纠正TABD，能提高危重病综合救治水平[6]。
5
AG在呼吸科临床应用
呼吸科内，危重症患者常伴随呼吸衰竭及多重ABD，例如，肺心病急生发作期可并发TABD，TABD可因并发的呼吸失衡不同，分两型，呼酸型，即呼酸并代碱及代酸；呼碱型，相当呼碱并代碱及代酸[7]。医院对例慢性肺心病患者的血气、电解质及乳酸含量进行同步测定研究，并按ABD预测代偿公式，结合AG和潜在HCO3-进行分析后得出，例慢性肺心病患者中11例诊断为TABD，这11例AG均高于正常，证明有代谢性酸中毒存在，其中呼碱型7例（63.6%），死亡7例（63.6%），证实了结合AG分析混合型ABD具有重大意义，可以避免多重ABD中的代谢性酸中毒漏诊，使用AG临床可以更准确判断多重ABD[6]。
6
AG在内分泌科临床应用
糖尿病酮症酸中毒是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合症，临床以高血糖、代谢性酸中毒、高血酮为主要表现，糖尿病酮症酸中毒患者呈高AG型代谢性酸中毒，DAK患者由于高血糖导致高渗性脱水，血钠升高，经治疗，肾脏泌酸功能恢复，HCO3-回升，可以使AG值较快回落，所以AG值的变化早于尿酮体变化，AG值是糖尿病酮症酸中毒治疗有效的早期指标之一[8]。
7
小结
综上所述，很多情况下AG升高与乳酸性酸中毒有关系，如果能在血气分析的同时测得乳酸，能够给临床综合判断提供依据。传统的AG值还需要医生根据Na+、K+、Cl-和HCO3-进行计算，这不仅增加了医生的工作量，还会因不同仪器的样本间差异造成所得结果的不准确。随着科技的发展，现在有的血气分析仪上可以直接得到AG值，应用方便，结果快速可靠，对临床的诊断提供了极大的便利。目前，国产医疗器械中即有能够实现上述功能的产品，如深圳理邦仪器的i15血气生化分析仪，在单人单份测试卡上检测参数齐全，可直接报告血气、电解质（含Na+、K+、Cl-、Ca2+离子）、HCO3-值、AG值、血糖、乳酸、红细胞压积和血红蛋白等三十余项参数，使用一张测试卡同时检测并报告上述所有参数，无需医生手动计算，减少医生工作量和时间，有助于医生对患儿快速综合判断，利用AG等参数有效帮助医生判断不同酸碱紊乱类型。
及时正确地识别和处理常是挽救各科危重病患者的关键因素之一。抢救危重病患者时不但应争分夺秒，在救治过程中动态监测动脉血气、电解质及代谢物，特别是AG等变化对各科危重病患者的治疗更具有指导意义。综上，快速血气分析仪将为各科危重病患者的诊治带来极大的便利。
参考文献
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[2]汤鸣,梁星群.新生儿缺氧缺血性脑病血阴离子间隙分析[J].小儿急救医学,,12(1):42-43.
[3]叶国华,方润婷,柴鸣荣,等.95例窒息新生儿血液阴离子间隙值与缺氧缺血性脑病的关系[J].赣南医学院学报,,29(1):26-27.
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