凶险性前置胎盘合并胎盘植入的影像学诊断研究进展
杨静，赵扬玉
(医院，北京)
中图分类号：．56文献标志码：B
凶险性前置胎盘(perniciousplacentaprevia，PPP)国内报道发生率为0．31％～0．89％，53．3％合并胎盘植入[1j。如并发胎盘植入易导致难以控制的大出血、子宫切除甚至孕产妇死亡。因此，产前诊断PPP是否合并胎盘植入至关重要。临床上除重视高危因素外，运用影像学检查如超声(ultrasound，US)和磁共振成像(magneticresonance
imaging，MRI)提高产前诊断率及预测凶险程度是改善孕产妇预后的根本。本文对超声图像及MRI用于PPP合并胎盘植入产前诊断及
风险预测的研究进展进行概述。
1超声检查在凶险性前置胎盘合并胎盘植入中的应用
产前超声筛查是诊断PPP合并胎盘植入首要检查方法。近年文献报道其诊断敏感性为87％～95％，特异性为76％～98％，阳性预测值82％～93％。PPP依据典型的声像图均可辨识，最为关键是提高合并胎盘植入及类型的正确诊断率。现有的检查手段包括二维超声、彩色多普勒超声、三维能量多普勒超声和超声造影检查，前两者为常用。
1．1各超声图表现及诊断价值
主要声像学特点为胎盘后低回声带消失、胎盘后肌层厚度小于lmm、胎盘内多发血管池“瑞士奶酪现象”、血管或胎盘组织跨越子宫胎盘边界、大量血管出现在基底部。表现及意义：①胎盘陷窝：指胎盘内有多个大小不等形态不规则的无回声区，为胎盘内静脉池，有时可以探及动脉血流，表现为血流紊乱、湍急，呈翻滚的“沸水征”，严重可累及子宫肌层，常称为胎盘陷窝或“胎盘漩涡”。因其形状酷似瑞士奶酪，又称“瑞士奶酪征”。有学者认为胎盘陷窝是胎盘植入的特异性征象，出现与DIC发生、术中需大量输血、术后转入ICU有关。但如陷窝边界平滑且形状规则则与胎盘植入关联不大。②胎盘后低回声带：孕12周后在超声图像上可见到胎盘与子宫肌壁之间形成一长条形无回声区，此为胎盘与宫壁问的静脉丛，称为胎盘后间隙。也有人认为它与底蜕膜扩张的血管有关，它的消失和中断是植入的一种表现。单一此征象用于胎盘植入诊断的敏感性不高，即使结合胎盘陷窝这两个征象用于胎盘植入诊断也应谨慎。③子宫肌层厚度：胎盘后子宫肌层菲薄提示胎盘组织已邻近子宫浆膜层或周围脏器尤其是膀胱，肌层厚度小于1mm提示为胎盘植入。如与面积较大的胎盘陷窝结合，预测胎盘植入敏感性接近％，特异性72％～79％，阳性预测值73％。但也有学者提出未发生胎盘植入患者可出现下段肌层变薄，故此指标特异性较差。④膀胱线中断：并非所有的胎盘植入患者均会出现这一征象，特异性低。⑤子宫膀胱壁血流增加：文献报道子宫膀胱壁血流增加和出现垂直于子宫壁的血管提示胎盘失去正常血管结构、胎盘内血管过度增生和不正常瘘道形成。这一指标预测胎盘植入的敏感性和特异性均最好，尤其出现在子宫膀胱交界时，对胎盘植入诊断特异性最高。
1．2超声征象用于胎盘植入凶险程度预测
胎盘植入的凶险程度直接关系围生结局。因此，临床医生更为迫切需要通过特异性超声图像评估及监测胎盘植入类型及凶险程度，更为精准识别重型胎盘植入以指导临床决策。
1．2．1超声征象用于植入类型的预测
综合目前的研究，超声检查示胎盘陷窝突破基底层，陷窝周围有轻度增生的血管提示粘连型胎盘植入。如发现子宫胎盘边界不规则甚至中断，胎盘附着处子宫肌层变薄，胎盘内出现形态不规则胎盘陷窝，表现为“嘴咬征”，则考虑植入型。若超声显示子宫肌层完全消失，胎盘延伸到浆膜层甚至超越浆膜包括血管穿透，胎盘基底部血管增多，血管穿透入胎盘肌层，有数个大的胎盘陷窝，则预测为穿透型。有研究认为将胎盘陷窝量化为超过6个带有高速湍流的陷窝(沸水征)对穿
透型胎盘植入更有诊断价值。
1．2．2胎盘植入超声评分系统对风险程度的量化评估
有学者通过回顾性和前瞻性研究，初步制定了“胎盘植入超声评分量表”。2o。从以下几方面评估：胎盘位置、胎盘厚度、胎盘后低回声带是否完整连续、膀胱线(即膀胱子宫浆膜面)是否完整连续、膀胱后壁是否光滑；观察其与子宫前壁的关系，胎盘实质内是否存在多个大小不等的无回声(即胎盘陷窝)，陷窝内是否有快速射流的血流(如存在则称为“沸水征”)；观察宫颈及子宫下段声像图，注意宫颈形态是否完整及其宫颈内和周边的血流情况。对上述观察项目，按其严重程度分别评0、1、2分；根据是否有剖官产史，加0、1、2分。具体评分量表，见表1。
为无植入或者粘连型胎盘植入。②评分6～10分：预测为植入型。③评分≥10分：预测为穿透型胎盘植入。该量表评分越高，出血风险越高，子宫切除可能性越大。在此基础上，后续开展的前瞻性研究初步验证了此超声评分系统用于预测胎盘植入类型及凶险程度的可行性和有效性。具体临床指导意义体现在以下三方面：①作为围生期决策的主要依据(超声监测频率、终止妊娠时机及方式)：评分≤5分者，分娩前每3～4周复查超声检查，结合患者有无阴道流血、腹痛等症状，尽量期待至37周后分娩。分娩方式依据患者有无其他剖官产指征(是否瘢痕子宫、前置胎盘等)，在不具备其他剖官产指征的前提下可以选择阴
道试产。评分I6分且≤9分，分娩前每2～3周复查超声，结合患者症状尽可能期待到35～36周剖官产终止妊娠。评分≥10分，分娩前每1～2周复查超声，依据病情及早完成促胎肺成熟后接近34周考虑剖宫产终止妊娠。②指导围手术期管理：评分≥10分，术前需做到准备充足的血源及凝血物质，产科、泌尿科、麻醉科、儿科、血管介入科等多学科联合诊治，放置输尿管支架／导管，酌情分离股动脉备腹主动脉球囊并做好子宫切除准备。评分≥6分且≤9分，术前准备适量血源，请泌尿外科会诊，术中行膀胱镜检查并放置输尿管支架。评分≤5分者，分娩期备红细胞2U，不需其他科室会诊。③医院对PPP合并胎盘植入的诊断和凶险识别，做到合理评估、及时转诊。超声检查以其安全、简便、经济、可重复已医院，医院依据高危因素结合此超声评分系统可进行诊断及凶险度动态评估，对预测为PPP合并重型胎盘植入的患者及时转诊至有产科危重医院。因此，此超声评医院，指导产科医生进行较为精准的围生期决策、围手术期管理。在避免医疗资源过度浪费同时，较为有效地降低母婴不良围生期结局。
1．3超声检查存在问题及展望
现阶段存在的问题：用于描述植入分型中胎盘异质性的超声术语尚未
标准化、各征象的描述及检查方法尚未统一化。缺乏对孕妇病隋评估的标准操作方案，如行超声检查时是否需要排空膀胱、部分憋尿或充分憋尿、经J携y经阴道超声／经会阴超声或联合应用的适用范围、4j。因此，需进行前瞻性研究制定统一、规范的超声征象，同时结合临床特征及产后病理组织学证据进一步验证和完善超声征象以达到筛查和诊断的精确性、有效性。产前MRI检查在凶险性前置胎盘合并胎盘植入的应用价值MRI因组织分辨率高、多方位成像等特点，且不受胎儿体位、胎盘附着位置及孕妇体型影响，主要用于弥补超声评估对后壁胎盘植入、胎盘侵入子宫肌层的深度、官旁组织和膀胱受累程度等不足。一项涵盖18项研究的Meta分析结果表明，MRI诊断胎盘植入的敏感度为94．4％，特异度84％，与超声检查相比，差异无统计学意义‘6o。
2．1胎盘MRI检查序列
常用序列主要包括以下3类。①他加权成像：包括常规及陕速成像序列。晚孕期受体型及呼吸影响常采用快速成像序列。其对胎盘实质信号改变敏感，矢状位T2WI能清晰显示胎盘与子宫的关系、胎盘植入位置及程度，是观察和分析胎盘植入的最好方位。结合横断和冠状位，则能较完整显示病变。(复)r12／T1比率加权成像：对于胎盘一肌层界面显示好。③Tl加权成像：对解剖结构显示较精细，对血液信号显示较好。此外，功能磁共振成像扫描包括DWI扫描序列和磁敏感加权成像，此技术对胎盘的应用价值尚处于探索阶段。增强磁共振影像学检查能够提高MRI诊断胎盘植入的敏感度和特异度，但是钆对比剂对胎儿可能存在潜在威胁，美国放射学会不建议孕期行此检查。
2．2MRI检查对胎盘植入分型
正常子宫肌层在T2WI序列上显示为“低一高一低”3层结构，孕晚期因子官肌层明显变薄，此三层结构显示不典型。依据病理学诊断标准，Maldjian等一。将MRI诊断胎盘植入分为4型：0型为正常；I型为粘连型，胎盘与肌层分界不清，子宫结合带低信号消失，深肌层信号连续完整，可受压变薄；II型为植入型，子宫肌层局部变薄，肌层内信号不均匀或肌层内出现胎盘组织信号；m型为穿透型，胎盘穿透子宫肌层突出于子宫轮廓之外，内外侧低信号带均消失，胎盘侵入膀胱出现“帐篷征”或周围组织结构受侵征象。
2．3MRI用于PPP合并胎盘植入的诊断
尚无统一的MRI诊断标准，目前一些具有诊断价值的MRI征象在临床实践中达成初步共识。
2．3．1直接和间接征象
直接征象：①胎盘侵入子宫肌层致子宫肌层低信号影中断。②胎盘直接侵犯盆腔内组织器官。若在MRI图像上出现此两种征象，则胎盘植入诊断成立。由于孕晚期子宫肌层菲薄不易观察到以上征象，故临床应用价值不大。问接征象：①T2WI胎盘内条片状低信号影。②胎盘局部向外膨出性改变，胎盘外缘欠光整。③胎盘内或胎盘与子宫接触面间异常血管影增多。④胎盘信号显著不均匀。⑤子宫下部膨大，官颈内口区胎盘不规则。⑥脂肪抑制序列膀胱子宫问隙低信号带不连续。如出现以上间接征象，进一步结合胎盘前置且附着于剖官产切口处，提示PPP合并胎盘植入可能性大。目前公认有诊断价值的征象为子宫变形和(或)局部隆凸，T2WI胎盘内低信号影，胎盘信号不均匀，膀胱壁低信号影受侵犯。
2．3．2MRI征象对PPP合并胎盘植入凶险程度的预测
产前MRI检查对重型即植入型和穿透型胎盘植入的诊断价值较高，而对粘连型胎盘植入的诊断敏感性较低。现有研究认为，T2WI上胎盘内低信号影总体积、胎盘与子宫接触面问(或胎盘内)异常血管影大小及范围均与胎盘植入严重程度有关。合并穿透型胎盘植入的直接征象：①胎盘聚拢并呈驼峰状改变：胎盘多发局限性增厚、聚拢，母体面胎盘组织呈驼峰状向外凸起，边缘模糊，邻近子宫肌层低信号线中断。②胎盘侵入膀胱征象：“膀胱帐篷征”或者也可出现子宫膀胱间隙低信号带中断，膀胱壁呈结节状改变。穿透型胎盘植入的间接征象：①胎盘内异常血管影：胎盘内存在直径6mm增粗迂曲血管为异常血管，有
学者认为异常血管程度及范围与胎盘植入深度及广度有关。②胎盘内信号显著不均匀。③官颈内口区胎盘形态不规则、内部组织信号不均，此部位胎盘组织形态不规则，与宫颈内口分界不清晰，甚至突入宫颈内。
2．4目前存在问题及展望
MRI结果判读依赖于阅片人的经验，存在一些问接征象评价缺乏客观标准，从而导致各研究对于MRI诊断价值报道差异较大。因此，判读指标统一、标准化将是提高诊断效能的主要目标。客观因素方面，目前常用的T2WI序列，在晚孕期胎盘附着处形成高信号伪影，难以分辨胎盘与子宫肌层的界限，从而出现假阳性。今后在判读MRI影像图时需注意联合至少两个以上征象旧1及多个扫描层面综合分析；如能联合DWI序列及T2WI进行对比研究、发挥各自优势，将有利于提高MRI诊断的敏感性，降低漏诊率。
总之，超声及MRI检查用于PPP合并胎盘植入诊断及凶险评估的图像描述主要围绕胎盘、胎盘与子宫肌层分界、膀胱受累、子宫下段和官颈侵犯情况这几个方面，两者问有一定对应关系。鉴于超声检查安全、经济、可重复性且具有较高的诊断敏感性及特性，目前应做为PPP合并胎盘植入诊断的首选检查。当胎盘主体部位位于子宫后壁、高度可疑重型胎盘植入需正确评价植入部位、深度及局部解剖关系时，MRI可作为颇有价值的补充手段pJ，但并非广泛推荐。临床实践中应将两者优势互补，发挥各自最大诊断效能，同时注重不同影像诊断征象对临床特征的权重分析，力争构建更具诊断及凶险预测价值的影像学评估
体系。
异常子宫出血诊断与治疗指南异常子宫出血（abnormaluterinebleeding，AUB）是妇科常见的症状和体征，作为总的术语，是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血。本指南所述AUB限定于育龄期非妊娠妇女，因此需排除妊娠和产褥期相关的出血，也不包含青春发育前和绝经后出血。世界各国描述AUB的医学术语和定义存在混淆，为此，国际妇产科联盟（FIGO）年发表了关于“正常和异常子宫出血相关术语”的共识，年又发表了“育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类PALM-COEIN系统”，统一用词，用以指导临床治疗及研究。我国妇科学界于此也存在一些混淆，如AUB、功能失调性子宫出血（功血）、月经过多这3个术语不加区别地混用。
为了与国际接轨，有必要制定育龄期非妊娠妇女AUB临床诊断与治疗指南。本指南的重点为：（1）引进FIGO“正常和异常子宫出血相关术语以及病因新分类系统”；（2）梳理AUB病因诊断治疗流程。一FIGO正常和异常子宫出血相关术语、病因新分类系统1.正常子宫出血和推荐的AUB术语：
正常子宫出血即月经，规范的月经指标至少包括周期的频率和规律性、经期长度、经期出血量4个要素，我国暂定的术语标准见表1，其他还应有经期有无不适，如痛经、腰酸、下坠等。
2.废用和保留的术语：
废用“功血”一词，原因是不同地区的定义和所用诊断检查的资源不同，因此内涵不一致。废用metrorrhagia（子宫出血）、menorrhagia（月经过多）等具有希腊或拉丁字根的术语，理由是定义模糊且理解不同。
3.提出的新术语：
（1）慢性AUB：指近6个月内至少出现3次AUB，医师认为不需要紧急临床处理、但需进行规范诊疗的AUB。
（2）急性AUB：指发生了严重的大出血，医师认为需要紧急处理以防进一步失血的AUB，可见于有或无慢性AUB病史的患者。
4.FIGO的AUB病因新分类系统—PALMCOEIN系统：
既往我国将AUB病因分为器质性疾病、功能失调和医源性病因3大类。FIGO将AUB病因分为两大类9个类型，按英语首字母缩写为“PALM-COEIN”，“PALM”存在结构性改变、可采用影像学技术和（或）组织病理学方法明确诊断，而“COEIN”无子宫结构性改变。
具体为：子宫内膜息肉（polyp）所致AUB（简称：AUB-P）、子宫腺肌病（adenomyosis）所致AUB（简称：AUB-A）、子宫平滑肌瘤（leiomyoma）所致AUB（简称：AUB-L）、子宫内膜恶变和不典型增生（malignancyandhyperplasia）所致AUB（简称：AUB-M）；全身凝血相关疾病（coagulopathy）所致AUB（简称：AUB-C）、排卵障碍（ovulatorydysfunction）相关的AUB（简称：AUB-O）、子宫内膜局部异常（endometrial）所致AUB（简称：AUB-E）、医源性（iatrogenic）AUB（简称：AUB-I）、未分类（notyetclassified）的AUB（简称：AUB-N）。AUB-L的肌瘤包括黏膜下（SM）和其他部位（O）。
任一患者可有1个或多个引起AUB或与AUB有关的病因，诊断表达为：
单病因，例如：异常子宫出血-子宫肌瘤（黏膜下）
多病因，例如：异常子宫出血-子宫肌瘤，排卵障碍
另一方面，已发现的疾病，例如浆膜下子宫肌瘤不是目前AUB的原因，则需并列诊断，诊断表达为：
异常子宫出血-排卵障碍
子宫肌瘤（浆膜下）
5.PALM-COEIN系统与我国原AUB病因分类的比较：
既往我国AUB病因分类中，器质性疾病即指PALM-COEIN系统中的P、A、L、M、C以及部分E、N；但PALM-COEIN系统未包括的器质性疾病还有生殖道创伤、异物、甲状腺功能低减、肝病、红斑狼疮、肾透析等。医源性病因相当于PALM-COEIN系统中的AUB-I。功能失调强调的是排除器质性疾病，无排卵性功血即为AUB-O，有排卵功血则涉及AUB-O和AUB-E。
二AUB病因诊断流程对AUB（即月经失调）患者，首先要通过详细询问月经改变的历史，确认其特异的出血模式，也就是患者就诊的主要问题（即主诉）。应注意询问性生活情况和避孕措施以除外妊娠或产褥期相关的出血（必要时测定血hCG水平），应注意区别酷似正常月经的出血和异常出血，并以近1～3次出血的具体日期进行核对，重点北京哪看白癜风好治疗白癜风的有效方法