本刊推出的病例讨论6诊断分析如下：
诊断：原发性高草酸尿症I型（PH1）
诊断分析
6月龄女性患儿，婴儿期急性起病，以少尿、无尿、急性肾功能衰竭、代谢性酸中毒等为主要表现，发病前无肾毒性药物应用，无血容量不足及尿路结石、尿道畸形等导致肾功能衰竭的肾前性、肾后性因素；无严重感染、创伤等应激因素。结合患儿胞姐6月龄死于急性肾功能衰竭的家族史，患儿急性肾功能衰竭原因需要考虑家族遗传性肾病或遗传代谢性疾病导致肾功能衰竭的可能，如Alport综合征、Fabry病、薄基底膜肾病、先天性肾病综合征、甲髌综合征等。Alport综合征是最常见的遗传性肾病，与基底膜Ⅳ型胶原缺陷有关，主要表现为血尿、听力障碍、眼部病变和进行性肾功能减退等，遗传方式主要为X连锁显性遗传（约占85%），常有家族史。该患儿父母的泌尿系彩超、尿常规、肾功能均无异常，无家族史依据。脑干听觉诱发电位发现感音性耳聋，以及眼底检查发现圆锥形晶状体或黄斑周围点状视网膜病变等有助于Alport综合征诊断，本例患儿无类似异常；基因筛查发现COL4A5突变可确诊。Fabry病是一种罕见的遗传性代谢缺陷病，主要由溶酶体α半乳糖苷酶缺乏引起，以特征性皮肤改变（血管胶质瘤）、感觉异常及肾功能衰竭为主要表现，通常儿童期起病，逐渐发展为慢性肾衰竭，女性患者的Fabry病临床表现的变异较大。因此，对于不明原因蛋白尿及进行性肾功能减退者，应考虑Fabry病可能，α-GalA活性测定、GLA基因检测及肾活检有助于诊断。薄基底膜肾病通常有血尿家族史，主要表现为持续性或反复性血尿，预后良好，但本例起病急，短期进展为急性肾衰竭，与该病不符。本例患儿24h尿蛋白定量3.5g/d，血白蛋白33.0g/L，血脂正常，不支持先天性肾病综合征。甲髌综合征常伴有家族史，表现为指甲发育不良、髌骨发育不良或不发育、不同程度肾功能受累等，该患儿指甲及髌骨正常，家族中无指甲及髌骨异常病史，不支持该病。综上，患儿急性肾功能衰竭原因不明，患儿及其父母行基因测序，发现患儿的原发性高草酸尿症（PH）相关基因AGXT存在c.CT（p.RX）和c._insGA（p.Lfs）两处杂合突变，其父携带c.CT（p.RX）杂合突变，其母携带c._insGA（p.Lfs）杂合突变。结合患儿临床特点：婴儿期起病、急性肾功能衰竭和代谢性酸中毒的临床表现、阳性家族史，确诊为原发性高草酸尿症1型（PH1）。
PH1是一种临床罕见的常染色体隐性遗传病，主要是丙氨酸乙醛酸氨基转移酶（AGT）的编码基因AGXT突变，引起肝脏特异性AGT功能缺失，导致体内草酸增加，草酸盐沉积在肾脏，表现为高草酸尿症、不同程度的肾功能损害和反复尿路结石。PH分为PH1、PH2和PH3三种亚型。其中PH1最为常见，约占PH的80%，可发生于任何年龄人群，通常在1~25岁之间。PH1临床表现差异很大，有的无明显临床症状，有的表现为血尿、腹痛，10%的患者就诊时已进展为终末期肾病。PH1主要临床特征为高草酸尿症、反复尿路结石、肾钙质沉积症，多数伴有阳性家族史。婴儿期发病的PH1常缺乏典型的临床症状，诊断时往往已进展为终末期肾病，死亡率高。
PH1诊断主要依据：（1）尿草酸浓度1mmol/（L·1.73m2）[正常值0.45mmol/（L·1.73m2）]；（2）血草酸浓度50μmoL/L；（3）草酸钙结石为PH1的特征性改变；（4）发现AGXT基因致病性纯合或复合杂合突变可确诊PH1；（5）对诊断困难或具有典型PH临床表现而基因检测未发现异常的，可肝活检测定AGT活性及AGXT基因mRNA表达，AGT活性及mRNA表达降低者可确诊。
PH1的治疗包括减少草酸钙过饱和、减少草酸盐形成两大方面。维生素B6对于部分基因敏感型的PH1患者（如C.GA、C.PI、C.IT等）可显著减少尿草酸量。另外，透析不能有效清除体内过高浓度的草酸时，应考虑器官移植。而单独肾移植的PH1患者有较高的复发风险，所以肝肾联合移植是理想选择。本例患儿入院后予限制液体摄入、维持内环境稳定以及床旁连续血液净化等对症治疗，尿量仍10mL/24h，血肌酐、尿素氮进行性增高，家长放弃治疗后死亡。
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原文出自中国当代儿科杂志
年第19卷第2期第页-第页
崔亚杰宋春兰成怡冰
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