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你们猜到是什么原因了吗？话说上期，咱们提出了两个问题：一是糖尿病如何分型，二是血清胰酶为何异常升高呢？（血糖51.68mmol/L，胰酶＞正常上限3倍：这个糖尿病人有点棘手……）回答这两个问题似乎有些困难，不妨先看一下经过降糖、补液治疗后的指标变化，见表1：表1患者第二次复查实验室指标
经过积极治疗，高血糖、电解质紊乱、代谢性酸中毒、肾功能及脱水状况明显改善，入院24h入量约ml，尿量约ml，并给予了补钾治疗。降糖方面除了给予静脉胰岛素，还使用了胰岛素泵治疗，加上静脉胰岛素，每日胰岛素总剂量约U。在未使用抗生素的情况下，降钙素原及C反应蛋白下降，血淀粉酶恢复正常（急性胰腺炎升高通常持续4-5天），血脂肪酶也明显下降，患者腹部压痛明显减轻，急性胰腺炎的可能性就更小了。在糖尿病酮症酸中毒患者中，约20%-30%患者并发急性腹痛，容易误诊为急性胰腺炎，这点值得注意。随着治疗的进行，患者全天血糖控制在10-13mmol/L，进食逐渐恢复正常，心率降至80次/分左右，血压逐渐升至/mmHg，给予氨氯地平/贝那普利治疗后血压稳定在/70mmHg。因患者长期患有痛风，给予非布司他降尿酸治疗，再次复查实验室指标，血常规、血气分析、肾功能及胰酶等得到进一步改善，尿酮转阴，血钾偏低，又加强了补钾治疗（表2）：表2患者第三及第四次复查实验室指标
入院1周复查空腹及餐后2小时血清C肽，见表3，眼底检查未见异常。那么，接下来就要回答文章开头的两个问题：表3患者治疗前后血清C肽对比
糖尿病分型：2型糖尿病可能性大患者的糖尿病抗体阴性，不能确诊为成人迟发型自身免疫性糖尿病（LADA），其它1型糖尿病、继发性糖尿病的诊断依据不足，结合患者起病急、胰酶增高，是否为"传说"中的暴发性1型糖尿病（FT1DM）？广为参考的FT1DM诊断标准是年由日本糖尿病学会提出的新的诊断标准：
?出现高血糖症状后，1周内迅速出现糖尿病酮症或酮症酸中毒；
?起病时血糖≥16.0mmol/L和糖化血红蛋白（HbA1c）8.7%（美国国家HbA1c标准化计划标准）；?起病时尿C肽10μg/d，空腹血清C肽0.3μg/L（0.1nmol/L），胰高血糖素负荷或进餐后血清C肽峰值0.5μg/L（0.17nmol/L）；同时满足以上3条可诊断。此外，FT1DM还常伴随其他特征：（1）糖尿病自身抗体多为阴性；
（2）98%的患者血浆胰酶水平升高；
（3）70%的患者起病前有流感样症状或胃肠道症状；
（4）FT1DM可发生于妊娠期或产后。
患者HbA1c高达12.9%（具体可见上篇：血糖51.68mmol/L，胰酶＞正常上限3倍：这个糖尿病人有点棘手……），起病时的血清C肽也不满足诊断标准，因此可以排除FT1DM，考虑2型糖尿病可能性大，依据为：（1）患者肥胖，伴有代谢性疾病如痛风、血脂异常；
（2）胰岛素日剂量约U，血糖仍居高不下，存在严重的胰岛素抵抗；（3）起病时空腹血清C肽水平正常，治疗1周后血清C肽迅速升高，且空腹水平明显高于正常。综上所述，治疗上需加强改善胰岛素抵抗、满足减重需求，故在使用胰岛素的同时，给予患者吡格列酮/二甲双胍片、利拉鲁肽注射液治疗，但患者无法耐受利拉鲁肽的胃肠道反应，于是改用西格列汀/二甲双胍片以及达格列净治疗，患者血糖逐渐下降，空腹血糖5-7mmol/L，餐后血糖约6-8mmol/L，停用胰岛素泵后，改用德谷胰岛素睡前注射,剂量降至24U。此外，在对患者进行慢性并发症筛查时并未发现异常。胰酶异常升高：糖尿病酮症酸中毒是“罪魁祸首”
既然患者无法诊断为急性胰腺炎，那么胰酶增高，尤其是血脂肪酶升高的诱原因何在？通过搜索文献发现，早在年，ActaDiabetol杂志发表了一项小型的单中心、前瞻性的对照研究，该研究纳入发生糖尿病酮症酸中毒的糖尿病患者、血糖控制差的糖尿病患者、血糖控制良好的糖尿病患者和无糖尿病的正常人群，比较血清胰酶活性与代谢指标的关系。结果发现，血清胰酶的升高主要与高血糖、脱水、酸中毒密切相关，且与糖尿病的类型和病程无关。年，AmJGastroenterol杂志发表的另一项观察性研究发现，在无急性胰腺炎的证据的情况下，在糖尿病酮症酸中毒患者中，约19%的患者合并腹痛，16-25%患者出现血清胰酶和脂肪酶非特异性升高，有13例患者脂肪酶水平正常上限3倍的。脂肪酶升高的患者比例较淀粉酶升高更常见（24.6%vs16.6%），前者与血PH值和血浆渗透压有关，后者仅与血浆渗透压有关。这可能与糖尿病酮症酸中毒时肾前性因素导致胰酶在肾脏的清除减少、非胰源性的脂肪酶增加（如胃、小肠、肝脏等）、胰腺腺泡的免疫损害等。年的一项病例对照研究也表明，部分缺乏胰腺炎诊断证据的2型糖尿病患者的血脂肪酶水平会超过正常上限3倍，这些患者伴有肥胖、血脂异常以及肝胆疾病。那么，患者发生糖尿病酮症酸中毒的诱因到底是什么？有读者也许认为患者降钙素原升高，一定存在感染这个常见诱因。年日本内科学会的InternMed杂志报道了一例未发现感染、但降钙素原高达62.84ng/ml的糖尿病酮症酸中毒患者。作者认为，糖尿病酮症酸中毒本身可导致炎症因子水平的升高，进而引起降钙素原的升高，并非绝对能够与感染划等号。同样，在我们的病例中，也未找到细菌或病毒感染的证据。写在最后
探索疾病的道路布满荆棘，我们还有太多未知，就如同这个病例，我们也许还未找到最后的答案，还需进一步的长期随访和研究，但这或许就是医学的魅力所在，等待我们为它揭开神秘的面纱。
参考文献：
[1]中华医学会急诊分会,等.急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识.中华急诊医学杂志,,30(2):-.[2]VantyghemMC,HayeS,BalduyckM,etal.Changesinserumamylase,lipaseandleukocyteelastaseduringdiabeticketoacidosisandpoorlycontrolleddiabetes.ActaDiabetologica,,36(1-2):39-44.[3]YadavD,NairS,NorkusEP,etal.Nonspecifichyperamylasemiaandhyperlipasemiaindiabeticketoacidosis:Incidenceandcorrelationwithbiochemicalabnormalities.TheAmericanJournalofGastroenterology,,95(11):-.[4]MalloyJ,GurneyK,ShanK,etal.Increasedvariabilityandabnormalitiesinpancreaticenzymeconcentrationsinotherwiseasymptomaticsubjectswithtype2diabetes.DiabetesMetabSyndrObes,,5:-24.[5]FukunagaS,HoshinoY,SonodaH,etal.ARemarkableElevationintheProcalcitoninLevelsDuetoDiabeticKetoacidosisinaHemodialysisPatient.InternMed,,60(8):-.本文首发丨医学界内分泌频道本文作者丨主治医师徐乃佳审核专家丨王建华责任编辑丨曹前版权声明
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