李占军（综述），倪家骧（校审）
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分娩是人类繁衍的自然过程，但分娩疼痛给产妇带来巨大的肉体痛苦和心理压力，减轻分娩时的阵痛是目前产科以及疼痛科探讨的重要课题之一。顺产产妇在生产过程中的疼痛及不适感不仅可影响到整个生产过程的顺利进行，而且对新生儿产生一定的影响。因此对产妇围生期的干预极为重要，分娩镇痛方法的选取也成为研究的重点。1.分娩疼痛的机制分娩不同时期所涉及的解剖位置不同，因此不同产程阶段的疼痛具有不同的特点。第一产程的疼痛主要来自子宫体等长时间的收缩和宫颈、子宫下段的扩张，疼痛通过T10~12节段传入脊髓，疼痛的强度与宫内压力和收缩的力量有关；当宫口扩张至7~8cm时疼痛最为剧烈，疼痛部位在腰、背、大腿和小腿等，疼痛刺激被感受器接受后，经过子宫的神经纤维传入至T10~L1脊髓后角，继而上传至中央后回，疼痛性质为钝痛或刺痛。第二产程的疼痛来自于下产道、外阴、会阴的膨胀牵拉及子宫的持续性收缩，疼痛由阴部神经传入S2~4脊髓节段，疼痛性质为锐痛，定位明确。第三产程的疼痛是由于胎盘娩出时宫颈扩展和子宫收缩所致。有研究认为［1］分娩时可因局部组织的创伤而释放出某些化学物质，如组胺、缓激肽、5-羟色胺、P物质和前列腺素等致痛物质，进而诱发剧烈疼痛。产痛的强度通常与产妇的痛阈和分娩次数等有关。2.分娩疼痛对母婴的影响妊娠分娩是一个复杂的生理和心理过程,剧烈的疼痛不仅会影响产程的变化和产妇的心理,而且还引起胎儿的病理和生理变化[2]。分娩疼痛使产妇处于应激状态,对母儿相当不利[3]。疼痛时，产妇需氧量增加，可能会导致过度通气，引起呼吸性碱中毒,氧解离曲线左移、子宫动脉痉挛、高儿茶酚胺血症、胎儿氧供减少和氧耗增加[4]，进而影响胎盘氧供，最终导致产妇、胎儿出现低氧血症。供氧能力的降低导致代谢性酸中毒，可造成母体和胎儿内环境紊乱，发生胎儿窘迫。如果采取适当的缓解疼痛措施则可使上述的应激反应减弱甚至消失。3.分娩镇痛的方法近年来，我国的分娩镇痛技术有了很大的进步，分娩镇痛最主要的意义在于有效的减少分娩时的疼痛给母婴造成的不良影响[5]，并在一定程度上提高产妇的自然分娩率，使镇痛更人性化。分娩镇痛的方法很多，不同的镇痛方法可以使产妇的疼痛不同程度地减轻，而各种镇痛方法的镇痛效果也不同，多数研究者将分娩镇痛方法分为两大类：一类是非药物性分娩镇痛方法，一类是药物性分娩镇痛方法。3．1.非药物性分娩镇痛法非药物性分娩镇痛法主要是通过物理方法减轻分娩疼痛，但由于目前我国大众对产妇教育等方面工作的缺乏，产妇对分娩镇痛的期望过高，导致在临床上单独应用非药物性分娩镇痛者不多。非药物性分娩镇痛方法包括水中分娩法、Lamaze（拉玛泽）呼吸分娩减痛法、自由体位分娩法、导乐分娩法以及穴位按摩和针刺镇痛法等等。3．1．1．水中分娩法水中分娩是一种“回归自然”的分娩方式，对产妇来说，温水可以使产妇放松，减轻疼痛，水的浮力使产妇身体得到支持，肌肉负担减轻。温热可使体内儿茶酚胺释放减少，改善子宫灌注，促进节律性宫缩，缩短产程和减少催产的需要。温水还可以提高产道和会阴的弹性，降低会阴切开率，减少会阴裂伤的发生[6]。对新生儿来说，水中的状态与羊水相似，新生儿可以逐渐过渡到空气中，有利于身心健康，是理想的出生环境。并且胎儿娩出后身上无血迹、处理方便。虽然水中分娩已被多数产妇和医生认同，但对于新生儿的安全性，特别是新生儿窒息和严重的呼吸并发症的发生尚缺乏充分的证据[7、8]。当胎儿娩出时由于受到刺激，在口鼻露出水面前可能发生喘气样呼吸，导致粪染的羊水大量吸入胎儿肺部，造成严重的胎粪吸入[9]。可见水中分娩仍会有一定的顾虑，应用中必须严格掌握适应症，遵守无菌操作原则。3．1．2．Lamaze（拉玛泽）呼吸分娩减痛法拉玛泽分娩减痛呼吸法主要通过对孕后期产妇进行有效的产前呼吸训练，使产妇熟练掌握呼吸方法，当产妇进入产程时，由专业人员指导其在分娩过程中使用拉玛泽分娩减痛呼吸法进行有效呼吸控制，从而达到分散注意力、放松肌肉、稳定情绪、缓解疼痛的目的[10]，降低因产力和精神因素引起的滞产发生率，使产程得以缩短，降低剖宫产率，降低新生儿窒息发生率，是一种有效的非药物分娩镇痛方法。3．1．3．无创导乐仪分娩法导乐分娩镇痛仪采用高科技持续激活技术，充分调动产妇自身的镇痛递质，激活镇痛系统，在不同层次上阻止疼痛信息传入大脑，可以持续镇痛，充分满足第一产程镇痛需要，缩短产程，减少产后出血，是一种非药物性、安全可靠、对母婴无不良反应、起效快的无创性镇痛仪。有文献报道，导乐镇痛仪在分娩镇痛效果中与N2O相当，但导乐镇痛仪实现了非药物、无创性的分娩镇痛，因而比N2O更有临床意义[11]。3．1．4．自由体位分娩法自由体位主要是指产妇在生产过程中按照自己的舒适需要选择走、立、蹲、趴等多种姿势进行下床活动，帮助胎头下降，进而起到缓解疼痛的作用，在产科中运用自然体位能够使产妇更加舒适的完成分娩。有相关文献报道[12]，产妇进行不同体位的变换可以激发产妇的动力，降低产妇分娩过程中的疼痛，避免出现滞产，提升了自然分娩率。我国近几年才开始对自由体位展开研究，还需要不断探索，从实际出发降低或避免医疗干预，尽最大能力保证母婴的平安[13]。3．1．5．针刺麻醉镇痛法针灸穴位镇痛是一种古老的镇痛方法。针刺产生的刺激信号，通过不同的神经传导，使之对疼痛信号的传递产生抑制效应，减少了分娩疼痛信号的传入，从而产生分娩镇痛效果。针灸在分娩镇痛和缩短产程中有较好的效果，目前中医主要运用体针、电针、耳针、水针穴位注射等方法。大量研究表明，与药物性镇痛方法相比，针刺镇痛具有安全、无副作用等优势，且对母婴无不良影响[14、15]。但针刺镇痛存在手法不易掌握、镇痛效果差异较大、限制产妇活动、干扰胎心监护仪等问题，这些问题使得临床和科研工作受到一定的限制。此外，非药物性分娩镇痛法还包括穴位按摩减痛法、音乐及家属陪伴支持等，临床上常采用多种方法联合应用进行分娩镇痛，以求达到更好的镇痛效果，并更好的保证母婴的安全。3．2．药物性分娩镇痛法相对于非药物性方法而言，药物性分娩镇痛法镇痛的效果更为确切，目前在临床上应用也较多。而现今主要的几种药物性分娩镇痛方法包括吸入笑气（N2O）镇痛、注射镇痛药物、椎管内阻滞镇痛等。3．2．1．吸入笑气分娩镇痛法笑气是50%的氧气亚氮与50%氧气的混合气体，当产妇宫口开大3cm之后，以1~20L/min的流量，在助产人员的指导下，宫缩来临前的20~30秒，将面罩紧贴于产妇口鼻上，做深吸气3至4口吸入N2O/02混合气体后取下面罩，每次宫缩时重复进行，直至宫口开全。利用笑气吸入的方法，可在不影响产妇循环和保持产妇意识清醒的同时，起到一定的镇痛作用。笑气操作简单，不需专职麻醉医师，副作用小、作用快，对母婴无明显影响，但是作用消失也快，每次宫缩吸入时机不易掌握，所以镇痛效果不理想。
3．2．2．注射镇痛药物分娩镇痛法注射药物镇痛法是指在分娩过程中，通过肌肉或静脉注射镇痛药物作用于中枢神经系统，减轻产妇疼痛，改善产妇的状态。镇痛药以阿片类为主，还有氯胺酮或曲马多等。阿片类药物主要有芬太尼和舒芬太尼，起效迅速，镇痛完全，较适宜于分娩镇痛。曲马多是一种合成的非阿片类镇痛药，无呼吸抑制作用，等效剂量的曲马多较哌替啶副作用明显减少。目前，注射药物镇医院比较流行，但是需要注意把握好用药的时机，在镇痛的同时保证母婴的安全。3．2．3．椎管内阻滞分娩镇痛椎管内阻滞为目前最值得在临床推广的分娩镇痛方式。椎管内阻滞时，由于产妇交感神经活动被阻断以及良好的镇痛效果，子宫灌注良好，胎盘的物质交换得以维持，胎儿的酸碱平衡状态得以改善，产妇的满意度较高。椎管内阻滞分娩镇痛的主要方式包括硬膜外镇痛（CIEA）、患者自控硬膜外镇痛(PCEA)、腰麻-硬膜外联合镇痛(CSEA)三种方式。在椎管内阻滞分娩镇痛中比较常用的药物包括罗哌卡因、丁哌卡因以及阿片类药物。罗哌卡因是一种长效酰胺类局部麻醉药，很少透过胎盘屏障，对子宫胎盘血流量不会产生较大的影响，当罗哌卡因的浓度较低时，会出现感觉与运动阻滞相分离，这种现象比较适合“可行走的分娩镇痛”。3.2.3.1．连续硬膜外（CIEA）CIEA是硬膜外连续输注低浓度的局部麻醉药和脂溶性阿片类镇痛药，以达到分娩镇痛的目的。硬膜外阻滞由于操作简便、镇痛效果好而在分娩镇痛过程中得到广泛应用，临产妇生命体征较为平稳，镇痛完善，运动神经较少受到阻滞，可以对伤害刺激的传入加以阻隔。CIEA常用0.％～0.％的罗哌卡因配伍芬太尼1～２ｍｇ·Ｌ－１或舒芬太尼0.25～1.00ｍｇ·Ｌ－１，输注速率８～12ｍl·ｈ－１，输注速率６～８ｍＬ·ｈ－１,这是维持最佳镇痛效果和最轻运动神经阻滞的最小有效输注速率。3.2.3.2．病人自控硬膜外(PCEA)PCEA技术是通过应用一种特殊的微量泵，由麻醉医师设置适当的参数，根据产妇自身的需求设置单次给药量以及持续背景输注量等指标，用药更趋个体化，解决了不同患者不同疼痛程度下对镇痛药物的需求，是目前比较常用的分娩镇痛方法。LedinEriksson等[16]用Meta分析法对相关文献进行综述后认为，PCEA在产妇的用药量及下肢运动神经阻滞程度均比连续硬膜外镇痛低。PCEA技术的优点主要表现为用药量调整较为灵活，强调了产妇的主动参与，产妇的满意度增加，并大大减少医护工作人员的工作量，减少有效药物的用量。该技术因产妇个体需要的不同在给药量方面具有一定的差异。其缺点是给药速率需要产妇的理解与控制，需要较长的时间，而且PCA设备比较昂贵。3.2.3.3．腰麻-硬膜外麻醉联合（CSEA）传统的硬膜外镇痛存在一定的缺陷，如起效时间较慢、镇痛所需药物相对较多，可能延长第二产程，从而大大增加催产素的用量以及器械的助产率。CSEA先以快速起效的脊麻镇痛，后经硬膜外导管维持镇痛。近年来，CSEA分娩镇痛在全球范围内被广泛接受。其主要优点为镇痛起效快，用药量更少，运动神经阻滞较轻，产妇更为满意。使用CSEA技术后，产妇的运动能力、剖宫产率以及硬脊膜穿破后头痛的发生率均不会对婴儿产生影响。但需要指出的是较多量的阿片类药用于ＣＳＥＡ常伴发严重的瘙痒[17]。另外CSEA操作技术要求和风险都较高，需麻醉医师、产科医生及助产士共同完成，产妇不易接受，近年来随着该技术的日渐成熟，应用日益增加[18]。3.2．3.4．可行走分娩镇痛（AEA）
随着对产妇的安全性和生产的无痛性的要求不断提高，分娩镇痛也不断接受新的挑战，硬膜外镇痛是目前分娩镇痛的最常用方法，选用对运动阻滞小的低浓度局麻药复合小剂量的阿片类镇痛药，可进一步减轻下肢运动阻滞，使产妇在早期可下床行走，即“可行走分娩镇痛”[19]。AEA期间保持产妇活动能力的优点在于能够提高产妇的自控能力和自信心，可活动下肢，直立位可缓解疼痛，缩短产程，提高自然分娩率，并对胎儿影响小。AEA已逐渐受到产妇的欢迎。4、展望分娩镇痛方法种类繁多、各有利弊，非药物性镇痛法对产程和母婴无影响，但镇痛效果较差，仅适用于轻中等度的分娩疼痛；椎管内镇痛法的效果不容置疑，但操作技术的要求较高。由于产妇的个体差异，分娩疼痛的程度不一，能否根据产妇的具体情况制定分娩镇痛方案，以达到既保证母婴安全、又减轻分娩疼痛的目的，已成为产科和疼痛科的重点研究方向之一，如果将非药物性与药物性镇痛方法联合应用，是否会产生更好的效果？
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