失血性休克是指各种原因引起的循环容量丢失而导致的有效循环血量与心排血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。
液体复苏是急性失血性休克最主要的治疗措施，晶体液在复苏过程中起着维持机体环境稳定的重要作用，醋酸钠林格注射液是新型醋酸电解质平衡液，其电解质配比比传统的乳酸钠林格注射液更接近正常机体细胞外液水平，更适合作为抗休克治疗的晶体液使用。但目前尚无相关的临床研究，本试验通过比较醋酸钠林格注射液与现在常用的乳酸钠林格注射液对失血性休克患者内环境的影响，为临床工作提供依据。
1?资料和方法
1.1一般资料
选择年12月至年12月于中国人医院接受手术治疗的失血性休克患者50例，全部病例均符合《低血容量休克复苏指南（）》失血性休克的诊断标准，采用随机数字表法将患者随机分为两组，输注醋酸钠林格注射液患者25例为A组，男16例，女9例，年龄20～65岁，包括肝脾破裂8例，骨盆或四肢多处骨折10例，异位妊娠5例，血气胸2例。输注乳酸钠林格注射液患者25例为L组，男18例，女7例，年龄23～62岁，包括肝脾破裂7例，骨盆或四肢多处骨折13例，异位妊娠4例，下肢毁损伤截肢1例。
1.2麻醉方法及术中管理
患者入室，开放外周静脉通路，监测无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度、脑电双频指数（BIS）。麻醉诱导后行桡动脉穿刺置管监测平均动脉压、深静脉穿刺置管监测中心静脉压。麻醉诱导：咪达唑仑0.05～0.1mg/kg，依托咪酯0.2mg/kg，罗库溴铵0.8mg/kg，芬太尼3～5μg/kg，5min后行气管插管，间歇正压机械通气，调整呼吸参数使呼气末CO2维持35～45mmHg。麻醉维持：丙泊酚靶控输注血浆浓度2～4μg/mL，瑞芬太尼靶控输注血浆浓度3～5ng/mL，闭环肌松监测下持续泵入罗库溴铵，麻醉深度维持BIS值40-50。收缩压低于80mmHg时，给予多巴胺2mg静脉推注，BE﹤-6mmol/L时，给予5%NaHCO3溶液（5%NaHCO3mmol数=BE×0.25×kg）。
1.3?补液方案
液体维持以10mL/（kg·h）的速度输注，液体量按照晶体液胶体液（羟乙基淀粉/0.5注射液）=11的比例输注。血红蛋白70g/L时输入红细胞。
1.4观察指标
分别于麻醉诱导前（T0）、诱导后1h(T1)、2h(T2)、3h(T3)、4h(T4)抽取动脉血1.5mL进行血气分析检测pH值、血乳酸值(LAC)、碱剩余值(BE)、HCO3-值及5%NaHCO3溶液用量。
1.5统计学处理
计量资料运用（x±s）表示，采用双因素方差分析，组内比较采用LSD-t检验，以P0.05为差异有统计学意义。应用SPSS13.0统计软件进行分析。
2?结果
2.1?一般资料比较
两组患者在年龄、ASA分级、手术时间、术中输入试验晶体量、失血量这5项指标差异均无统计学意义（P0.05）。见表1。
表1?两组患者一般资料比较（x±s）
组别
n
年龄/岁
ASA分级（/）
手术时间/min
失血量/mL
输试验晶体量/mL
A组
25
45.6±6.2
18/7
.1±39.2
.23±23.20
.32±65.21
L组
25
42.8±5.5
19/6
.3±41.4
.40±14.08
.17±82.06
2.2各项指标比较
两组患者在液体复苏后BE值和HCO3-均呈趋于正常的趋势，两组之间差异无统计学意义。A组在T3时间点较L组pH值有显著改善，差异有统计学意义（P0.05）。L组T2、T3、T4时间点LAC值较T0时间点显著升高，差异有统计学意义（P0.05），在T2、T3、T4时间点LAC值L组较A组显著升高，差异有统计学意义（P0.05），A组T2时间点LAC值比T0时间点显著降低，差异有统计学意义（P0.05）；5%NaHCO3溶液用量A组（±95）mL较L组（±）mL明显减少，差异有统计学意义（P0.05）；BE值在T2、T3、T4时间点，两组均较本组T0点明显降低，差异有统计学意义（P0.05）；HCO3-值在T1、T2、T3、T4时间点，两组均较本组T0点显著升高，差异有统计学意义（P0.05）。见表2。
表2?两组各时间点pH、LAC、BE、HCO3-值分析（x±s）
指标
组别
T0
T1
T2
T3
T4
pH
A组
7.14±0.03
7.20±0.03
7.26±0.04
7.33±0.04
7.38±0.03
L组
7.15±0.03
7.20±0.04
7.23±0.04
7.28±0.03
a
7.34±0.04
LAC/（mmol/L）
A组
9.24±0.41
9.63±0.34
5.14±0.20b
9.73±0.52
10.11±0.43
L组
9.02±0.31
9.83±0.51
14.24±0.81
ab
14.72±0.64
ab
15.12±0.45
ab
BE/（mmol/L）
A组
-14.10±1.21
-9.72±0.81
-6.77±0.73b
-3.48±0.68b
-3.12±0.54b
L组
-13.97±1.61
-9.68±0.90
-6.54±0.82
b
-3.61±0.73
b
-3.30±0.50
b
HCO3-/（mmol/L）
b
b
b
b
A组
14.74±1.11
18.04±1.31b
20.54±1.24b
22.40±1.23b
23.04±1.41b
L组
14.64±1.32
19.23±1.50
20.64±1.13
22.73±1.41
22.83±1.21
与A组同一时间点比较，aP﹤0.05；与T0时间点比较，bP﹤0.05。
3?讨论
失血性休克的最终结局自始至终与组织灌注相关，因此，提高其救治成功率的关键在于尽早去除休克病因的同时，尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。晶体液作为液体复苏治疗中输注的常用液体，其主要功能是对细胞外液及电解质进行功能型补充，且对机体循环血容量进行补给[1]。临床上通常选用乳酸钠林格注射液，已有研究证实，大量输入含乳酸的林格液可引起血乳酸水平升高[2-3]，本研究中可见，L组乳酸值在T2、T3、T4时间点比T0时间点明显升高。因此，需要选择更加合适的晶体液以纠正失血性休克患者的内环境。本研究观察了醋酸钠林格注射液与乳酸钠林格注射液对失血性休克患者血气的影响，结果表明，诱导后3h，A组pH值较L组显著改善，在诱导后2h、3h、4hA组LAC值较L组均有显著降低，且5%NaHCO3溶液用量明显减少，即醋酸钠林格注射液能使用更少的5%NaHCO3更快纠正失血性休克患者体内的酸环境。醋酸钠林格注射液所含醋酸可在机体内快速代谢，这有利于休克等循环障碍患者（正常人乳酸代谢率50mmol/L，而醋酸可达到mmol/L）；而且醋酸钠林格注射液也同时含有碳酸氢盐前体物质醋酸根和葡萄糖酸根，其酸碱缓冲能力为正常血浆值的2倍，较乳酸钠林格注射液的乳酸缓冲体系具有更强的抗酸作用。醋酸在体内迅速代谢为乙酰辅酶A，乙酰辅酶A和草酰乙酸缩合成柠檬酸，进入三羧酸循环,最终形成碳酸氢盐，参与酸碱缓冲,可用于纠正乳酸酸中毒,提高乳酸清除率,快速改善休克时微循环障碍,增加机体缓冲碱含量,对维持机体内环境的稳定更具优越性，适用于酸中毒、高乳酸血症和肝功能不全患者[4]。本试验中A组乳酸值在T2时点短暂降低后又升高，可能和乳酸的“洗出效应”有关：在严重的低血容量休克时，乳酸蓄积在组织中难以进入血液循环；液体复苏后，大量乳酸释放入血，乳酸水平不降反升[5]。
本研究结果表明，在失血性休克患者液体复苏过程中，醋酸钠林格液与乳酸钠林格液均能纠正失血性休克患者的代谢性酸中毒，醋酸钠林格注射液与乳酸钠林格注射液比较，具有清除乳酸的作用，可降低血乳酸水平，能快速改善血液pH值，且减少中和酸性环境所需的5%NaHCO3用量，比乳酸钠林格注射液更适宜于失血性休克患者的液体复苏治疗。
参考文献：
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［2］许幸,吴新民,关婷婷,等.快速大量静脉输入乳酸林格液使患者血浆乳酸浓度升高[J].麻醉与监护论坛,3,10(1):11-12.
［3］KHAJAVIMR,ETEZADIF,MOHARARIRS,etal.Effectsofnormalsalinevs.lactatedringer’sduringrenaltransplantation[J].RenFail,8,30(5):-.
［4］杨章群,谢瑞娟,李瑞芬,等.复方醋酸钠注射液处方的改进及临床应用[J].中国药师,6,9(12):-.
［5］闵维维,徐亮,王育斌,等.醋酸钠林格氏液对犬失血性休克复苏过程中血流动力学及血乳酸的影响[J].中华实验外科杂志,,29(11):-.
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