T2DM患者较正常人群易合并慢性肾脏病（CKD）?合并CKD的T2DM患者，由于血糖稳态和降糖药物代谢发生改变，低血糖风险更高，血糖管理更加复杂?本文综合了内分泌专家和肾内科专家的建议，对T2DM合并CKD患者在使用胰岛素上的临床经验进行汇总，并提出临床指导建议?
CKD肾功能分期CKD指肾脏结构和/或功能异常超过3个月，白蛋白尿和肾小球滤过率（GFR）下降是两个重要的临床表现，肾功能可进行如下分期（表1）。
血糖控制目标对于CKD患者而言，严格控糖不一定都能带来临床获益，血糖控制目标应高度个体化。
考虑到CKD1～3期患者，如预期寿命较长，无低血糖危险因素及其他重要血管并发症，血糖控制目标可与正常人群一致，HbA1c控制目标7％。CKD4～5期患者，预期寿命缩短，且低血糖风险增加，很难观察到严格控糖能为这类患者带来长期获益，故对这些患者预防低血糖更为重要，因此可适当放宽HbA1c目标。但放宽血糖控制目标的同时，应该避免血糖过高导致的急性并发症，如DKA、高血糖高渗性综合征。同时也需注意，当HbA1c升高，糖尿病患者感染风险增加。
在部分肾功能受损患者中，HbA1c可能会出现假性降低或假性升高的情况。明显的肾性贫血、使用促红细胞生成素治疗、血液透析导致血液丢失或内环境紊乱导致红细胞寿命缩短，均可导致HbA1c假性降低，而代谢性酸中毒及血红蛋白氨甲酰化反应，又能导致HbA1c检测值假性偏高。
虽然HbA1c在CKD患者中可能出现假性降低，目前仍认为HbA1c联合自我血糖监测是评估CKD患者血糖控制的最实用指标。
血糖控制专家建议：1、血糖控制目标应高度个体化。
2、CKD 1～3期患者，如预期寿命较长，无严重血管并发症，血糖控制目标可与正常人群相同。
3、CKD 4～5期患者，如预期寿命较短，可适当放宽HbA1c目标，但应警惕血糖过高导致的急性并发症，HbA1c 7.0％～8.5％是可接受的控制目标。
4、监测HbA1c结合自我血糖监测，以判断患者血糖是否控制良好。
胰岛素应用的临床指导由于在肾功能不全患者，经肾脏代谢的口服降糖药物（OADs）药代动力学发生了改变，肾功能越差，这些OADs应用越受限制。当肾功能下降，OADs使用受限，并且血糖控制不佳时，建议尽早起始胰岛素治疗。但由于CKD患者临床情况高度个体化，因此很难给出统一的胰岛素推荐方案。
对于CKD患者，建议选择低血糖风险低并有利于患者自我血糖管理的胰岛素，如胰岛素类似物。目前，我国治疗T2DM仍以预混胰岛素方案为主。对部分生活规律的CKD患者，可考虑用预混胰岛素方案。但对血液透析患者，基础－餐时方案可能更为灵活，更利于在透析日调整胰岛素方案和剂量；对于部分胰岛素需求量较少的患者，甚至可仅给予餐时胰岛素治疗。CKD患者起始胰岛素治疗时，从小剂量起始有助于减少低血糖风险。肾功能不全患者根据血糖情况调整剂量，如肾功能出现下降，应密切监测血糖，根据血糖水平决定是否调整胰岛素剂量。鉴于此类患者低血糖风险较高，调整剂量时宜小剂量逐步上调。对于血液透析患者，应定期监测血糖，以调整胰岛素剂量。
胰岛素方案专家建议：1、随着肾功能下降，OADs应用受限导致血糖控制不佳时，应及时加用胰岛素。
2、胰岛素方案高度个体化，胰岛素类似物更适用于需要灵活调整胰岛素注射时间和剂量的患者。
3、肾功能受损的患者宜小剂量起始胰岛素，调整剂量时宜小剂量上调，以避免低血糖发生。
4、使用无糖透析液的血液透析患者，在透析当日可减量或停用透析前的一次胰岛素。
5、使用含糖透析液的腹膜透析患者，应酌情增加皮下胰岛素剂量。
低血糖管理肾功能不全是糖尿病患者低血糖的危险因素，此外，显著白蛋白尿亦是重度低血糖的独立危险因素，但机制尚不明确。因此对于CKD的患者，无论是显著白蛋白尿还是肾功能不全的患者，低血糖管理都至关重要。
建议CKD患者应定期到内分泌专科医师处随访，评价血糖控制目标和降糖方案是否需要调整，无论患者血糖是否控制平稳。
低血糖管理专家建议：1、注意低血糖症状与肾脏病伴随症状的鉴别；对低血糖感知下降的患者，应警惕无症状低血糖的发生。
2、病情平稳的患者，血糖监测原则与正常人一致；调整降糖方案时根据情况加强血糖监测。
3、无论血糖是否控制平稳，应定期到内分泌专科医师处随访。
小结由于肾脏疾病对血糖稳态以及药物代谢错综复杂的影响，T2DM合并CKD的患者无论是血糖控制目标还是胰岛素方案均需要高度个体化。这类患者血糖控制目标可适当放宽，但应避免高血糖急性并发症和感染风险增加。由于CKD患者低血糖风险更高，在使用胰岛素时，应使用低血糖风险较低的方案；制定胰岛素方案时还要考虑到患者对胰岛素灵活注射时间的需求。而这些患者，无论选取何种胰岛素方案，均需监测血糖，并建议定期于内分泌专科医师处随访，以评价控糖目标和降糖方案是否合理。
来源：中国糖尿病杂志年10月第25卷第10期
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