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作者介绍
尤祥妹
《中国临床营养网》专家顾问
中国人民解放军第医院营养科主任
中国老年医学会营养与食品安全分会副会长（国家一级学会），上海交通大学国家健康产业研究院“军人营养与健康研究所”执行所长等职务。
对开展临床肠内肠外个性化营养支持指导及老年病、肿瘤、体重管理等个性化营养干预方面积累了丰富的临床经验。
专家门诊时间：每周三/五上午（九里松院区二楼）/每周一下午，周二上午（机场路院区一楼）
唐红浩
解放军医院营养科营养师。主要负责机场路院区营养门诊、会诊、营养评估、病历书写、查房及分管科室住院患者的营养宣教等工作。
烧伤患者的营养管理
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烧伤是机体遭受热力、电、化学物质、放射线等所导致的组织损伤[1]。烧伤严重程度通常与烧伤面积呈正比。大面积严重烧伤不仅可使皮肤全层受到损害，还会造成机体严重的应激反应，使能量消耗增加，各脏器功能受损等。
烧伤患者营养代谢特点？
大面积烧伤患者通常烧伤后1~2天出现短时间的基础代谢降低，相当于临床休克期；而后出现代谢旺盛反应，也叫做超高代谢，且持续时间较长，相当于感染期；随着病程延长，创面逐渐愈合，机体的合成代谢加强，相当于康复期。烧伤后代谢率随着烧伤面积的增加而升高，烧伤面积分别为30%与60%时，基础代谢率分别增高70%与98%[2]。
1.碳水化合物代谢
研究表明，烧伤导致应激反应后，患者常出现轻度或中度高血糖，大面积烧伤患者中有半数在伤后2小时内出现高血糖症，血液中葡萄糖来源于肝糖原分解。血糖浓度与烧伤程度呈正相关。
2.蛋白质代谢
正常人每天尿及粪中排出的氮量与摄取的氮量相等，其范围大约不超过12g，烧伤后第2天即表现为尿素氮排出量增加，可持续数日至数周，轻、中度烧伤每日丢失尿氮达10~20g，严重烧伤时达28~45g[1]。蛋白质过度分解和氮的大量丢失导致机体处于负氮平衡状态。
3.脂类代谢
脂肪组织占体重的5%~25%，贮存的能量大于碳水化合物和可动用的蛋白质。在代谢旺盛期，脂肪成为机体的主要能量来源，体内消耗总量的80%来自脂肪氧化。严重烧伤患者，每日脂肪丢失量可高达g以上[2]。
4.无机盐和微量元素
烧伤后高代谢常伴有维生素和矿物质的大量消耗，烧伤患者对两者的需要比正常人大。水疱液中铜、锌、铁、镁含量接近血清浓度，因此，对烧伤患者尤其是不能进食的患者应注意补充。
如何进行营养支持？
一、根据烧伤的严重程度来确定营养需要量。
1.能量
烧伤后机体产热和耗氧量增加，能量需要量远高于正常状态，烧伤面积达50%以上患者的每日能量需要可按以下公式计算[2]：
成人能量需要量（kJ）=×体重（kg）+×烧伤面积（%）
8岁以下儿童能量需要量（kJ）=×体重（kg）+×烧伤面积（%）
能氮比以~kJ（~kcal)：1g氮为宜。
2.蛋白质
烧伤后的不同时期，机体对蛋白质的需要量有很大差异。烧伤后7~16天时蛋白质需要量最多，每日为3.20~3.94g/kg。分解代谢旺盛期，患者对蛋白质的需要量很大，应供给充足，宜占总能量的20%左右。成年烧伤患者每日蛋白质摄入量应达到~g，优质蛋白质应占70%以上。烧伤患者的蛋白质需要量计算公式如下[2]：
成人蛋白质需要量（g）=1.0×体重（kg）+3.0×烧伤面积（%）
儿童蛋白质需要量（g）=3.0×体重（kg）+1.0×烧伤面积（%）
合并肾功能不全、消化功能严重紊乱，以及血液中尿素氮异常升高时，应适当减少蛋白质供给量。
3.脂肪
供给脂肪要选择含必需脂肪酸、磷脂丰富的食物，如大豆制品和鸡蛋等，以满足组织细胞再生的需要。补充脂肪防止了必须脂肪酸的缺乏，避免了必须脂肪酸缺乏导致的各种影响如皮炎、血小板功能障碍等。通常成年患者每日供给量通常按2g/kg计算，重度烧伤者增至3~4g/kg[1]。合并胃肠功能紊乱及肝脏损害时，需适当减少脂肪供给量。
4.碳水化合物
碳水化合物是能量最丰富的来源，还具有保护肝肾功能、预防代谢性酸中毒和减缓脱水的作用。每日应供给碳水化合物~g[2]。
二、选择适宜的营养支持方式
营养支持方式有肠外（静脉）和肠内营养两种途径。在烧伤早期，液体复苏导致全身性水肿，肠道功能减弱，麻痹性肠梗阻发生[3]。此时应以肠外（静脉）营养补充为主，随胃肠功能恢复，尽早过渡到肠内营养。
1.休克期
伤后1~2天，因胃肠蠕动减弱，贲门松弛，不宜经胃肠道供应过多饮食，应以静脉补液纠正休克治疗为
主。
2.感染期
此期患者进入代谢旺盛阶段，患者需要补充大量营养物质。此期多数患者胃肠道功能逐渐恢复，但不能承受突然大剂量的营养供给，因此，早期以肠外营养为主，从胃肠道补充营养应由少到多逐渐增加。约一周后胃肠功能基本恢复，可以逐渐减少肠外营养最后过渡到全肠内营养。肠内营养方法有口服和管饲两种，无进食困难者口服即可，有进食困难者可放置鼻-胃管或鼻-空肠导管，在肠内营养输液泵控制下匀速输注。
3.康复期
此期患者创面大部分愈合，病情好转，以肠内营养为主，饮食上给予高蛋白、高能量、富含维生素的膳食。
肠内营养支持可选择使用特殊医学用途配方食品（简称特医食品），在肠内应用早期，患者胃肠道功能尚未恢复，可选用短肽全营养型特医食品，此型配方中不含植物蛋白肽，碳水化合物含量高而脂肪含量极低，容易消化吸收，必要时也可作为唯一的营养来源；随着病程延长，患者胃肠道功能逐渐恢复，可调整为整蛋白全营养型特医食品，此型配方中必需氨基酸谱完整，生物利用度高，脂肪由中链和长链脂肪酸组成，不含胆固醇，碳水化合物为麦芽糊精，患者胃肠功能恢复后可用来补充患者每日所需各种能量及营养素，纠正负氮平衡。特殊医学用途配方食品之所以特殊就是它的使用必须在临床营养师或受过专业营养培训的临床医师指导下方可正确使用。（点击标题查看：特殊医学用途配方食品，一般人买不到的“食品”）
如何选择食物？
休克期可少量供给米汤、牛乳、西瓜汁、维生素饮料等，控制饮水量防止引起呕吐和胃扩张；感染期可供给半流质或软食，如各种粥、面条、鱼虾类、新鲜蔬菜水果等；康复期需全面加强营养，促进机体康复，给予平衡营养膳食，包括各种主食、牛乳、鸡蛋、肉、鱼虾、蔬菜水果等。
食谱举例
参考文献
[1]胡雯，于康，周春凌.医疗膳食学.北京：人民卫生出版社，.
[2]焦广宇，蒋卓勤.临床营养学.第3版.北京：人民卫生出版社，.
[3]陈俏华，杨薛康，胡大海．严重烧伤患者的营养治疗研究进展[J]．中华烧伤杂志，，32(10)：_.
《中国临床营养网》编辑部
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