病例分享：
患儿，男，13岁，因「流涕伴精神差、乏力3天，意识模糊半天」入院。
现病史：患儿3天前无明显诱因出现流涕，伴精神差、全身乏力，无发热，无咳嗽，无呕吐，无头晕，未正规诊治，今早患儿出现意识模糊，伴呕吐胃内容物1次，量中等，非喷射性，无咖啡色样物，家属重视，遂至我院就诊。
患儿自起病以来，胃纳差，口渴明显，饮水多，睡眠可，尿量明显增多，大便无特殊，近期体重下降。
既往史：患儿既往体健。
家族史：患儿父亲有糖尿病史。
查体：T36.5℃，R30次/分，P次/分，BP/70mmHg。精神萎靡，神志模糊。全身皮肤干燥，弹性差，无皮疹。双侧眼窝凹陷，双侧瞳孔等大等圆，约3.0mm，对光反射迟钝。口唇干燥，无特殊气味，咽充血，双侧扁桃体无肿大。
呼吸深大，双肺呼吸音粗，左右对称，未闻及啰音。心率次/分，律齐，心音稍低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。四肢肢端稍凉。病理反射未引出。
入院后完善相关检查：
微量血糖：31.2mmol/L
尿常规：尿糖3+，尿酮体2+，尿蛋白（-）
血常规：WBC23×10^9/L，NEUT%86%，LY%9.5%，HGBg/L，PLT×10^9/L，C-反应蛋白：20mg/L
肾功能：葡萄糖30.5mmol/L，K4.0mmol/L，Nammol/L
肝功能、心功能未见异常
糖化血红蛋白15%↑
血酮4.0mmol/L↑
血气分析：pH6.9，PaCOmmHg，PaOmmHg，HCO3-4.0mmol/L，BE-30mmol/L，SpO%
分析：
1.患儿出现多饮多尿，近期体重下降，血糖异常增高，尿糖阳性，结合糖尿病家族史，糖尿病诊断明确。
2.患儿出现精神萎靡、意识模糊，查体有中度脱水征、呼吸深大，实验室检查血糖＞11.1mmol/L，尿酮阳性，β-羟丁酸增高，血气分析提示重度酸中毒，糖尿病酮症酸中毒（DKA）诊断明确。
3.发生DKA一般存在诱因。患儿前驱有流涕、咽充血等上呼吸道感染表现，而且入院后查血常规提示白细胞及中性粒细胞比例增高，结合C-反应蛋白增高，提示存在细菌感染，因此考虑感染为其发生DKA的诱因。
最后诊断：1.糖尿病酮症酸中毒；2.1型糖尿病。
治疗：予心电监护、吸氧、禁食、48小时均衡补液、小剂量胰岛素注射降低血糖、抗感染、保持呼吸道通畅等治疗。
DKA，即糖尿病酮症酸中毒，以高血糖、酮症、酸中毒为主要表现，是最常见的糖尿病急症，也是儿童糖尿病死亡的首要原因，因此，对于小糖人（患糖尿病的儿童），需要警惕DKA的发生。
DKA常因延误诊断和缺乏合理处理而造成死亡，所以要求每一位儿科医生，都必须学会识别和处理该急症，才能更好地去救治DKA患儿。
一、诱因
儿童糖尿病最常见的是1型糖尿病，而1型糖尿病因诊断延误、急性感染、过量进食、糖尿病诊断明确但突然中断胰岛素治疗或不正规治疗时均可诱发DKA。
二、病理生理
代谢性酸中毒
乙酰乙酸、β-羟丁酸等酸性产物在体内堆积，导致代谢性酸中毒
严重失水
1、高血糖、高血酮引起渗透性利尿
2、酮体从肺排出带走大量水分
3、厌食、恶心、呕吐导致水分入量减少
4、血浆渗透压增加，水从细胞内向细胞外转移
电解质紊乱
渗透性利尿导致低K+、低Na+、低Cl-
携氧系统失常
1、酸中毒时，氧解离曲线右移，以利于向组织供氧
2、2,3-DPG减少，红细胞糖化血红蛋白增加，氧解离曲线左移，血红蛋白与氧亲和力增高
周围循环衰竭
严重失水、血容量减少和微循环障碍，导致低血容量性休克
肾功能障碍
循环衰竭导致肾灌注减少，少尿或无尿，肾功能衰竭；而肾功能衰竭又可导致肾脏排出酸性代谢产物减少加重酸中毒
中枢神经系统
脑细胞水肿、意识障碍、昏迷
三、临床表现
因起病急，常缺乏典型三多一少症状。
1.早期：常先有口渴、多尿、伴恶心、呕吐、厌食；呼吸深长，呈Kussmaul呼吸，呼出的气体有烂苹果味（酮味）。
2.后期：因严重失水，常伴中重度脱水，表现为口唇干裂、皮肤干燥、四肢厥冷，短期内体重下降，严重时血压下降。
3.晚期：可有不同程度意识障碍、昏迷。
4.少见症状：部分患儿腹痛可为突出症状，全腹疼痛，无局限性压痛，可被误诊为急腹症。
5.感染：伴严重感染时可表现为感染性休克，如仅注意抢救感染性休克，而忽略糖尿病的诊断，无胰岛素治疗，此恶性循环将进一步加速酸中毒的进程，可有不同程度的意识障碍，使患儿丧失抢救机会。
四、诊断标准
主要诊断标准为：动脉血气pH＜7.3，HCO3-＜15mmol/L，，血糖11.1mmol/L，血酮3.0mmol/L或尿酮阳性。
DKA确诊后，还需要进行严重程度分度，分为3度：①轻度：pH值＜7.3，HCO3-＜15mmol/L；②中度：pH值＜7.2，HCO3-＜10mmol/L；③重度：pH值＜7.1，HCO3-＜5mmol/L。
五、鉴别诊断
DKA需要与高血糖高渗性综合征（HHS）相鉴别。
高渗高血糖性综合征的特点为：1.血浆葡萄糖＞33.3mmol/L；2.动脉血气pH值＞7.3；3.HCO3-＞18mmol/L；4.小量酮尿，微量或无酮血症；5.血浆渗透压＞mmol/L；6.意识障碍或昏迷。
六、治疗
目的：迅速纠正水和电解质紊乱；用胰岛素纠正糖和脂肪代谢紊乱，逆转酮血症和酮中毒；去除引起DKA的诱因。
1.补液治疗
DKA时，由于高血糖的利尿作用，除失水导致有效循环血量不足外，大量电解质随尿液排出，因此及时补充液体和电解质非常重要。
（1）估计脱水程度：一般DKA时体液丢失为体重的5%～10%。
①轻度脱水：不易察觉的轻微唇舌干燥，按50mL/kg口服补液。
②中度脱水：比较溶液识别的唇舌干燥、皮肤弹性差、眼窝凹陷，按5%～7%体重计算补液量。
③重度脱水：常伴休克表现，血清肌酐和红细胞压积增高是提示有效循环血容量严重不足的有效指标，按7%～10%体重计算补液量。
（2）计算补液量：总量=累积损失量+维持量。含静脉和口服途径给予的所有液体量。
累积损失量（mL）=估计脱水百分数（%）×体重（kg）×mL
维持量的计算①体重法：维持量（mL）=体重×每kg体重mL数（＜10kg80mL/kg；10～20kg70mL/kg；20～30kg60mL/kg；30～50kg50mL/kg；＞50kg35mL/kg）
②体表面积法：维持量每日0～mL/㎡
（3）补液疗法：目前国际上推荐采用48h均衡补液法，每日液体总量一般不超过每日维持量的1.5～2倍。该方法一般不需要额外考虑继续丢失，液体复苏所补入的液体量一般无需从总量中扣除。总液体张力约1/2张。
①快速补液：对于中、重度脱水的患儿，尤其伴有休克者，第一小时输注生理盐水10～20mL/kg，以求快速输注扩容，根据外周循环情况可重复，但第一小时一般不超过30mL/kg。随后进入序贯补液阶段。但是对于外周循环稳定的患儿，也可以直接进行48h均衡补液，而不需要快速补液。
②序贯补液：继之以半张的生理盐水于48小时内均衡补入累积损失量及维持量。补液中根据监测情况调整补充相应的离子、含糖液等。
③补钾：DKA时，体内钾离子随大量尿液而丢失，造成总体缺钾，但由于酸中毒时钾离子由细胞内转移至细胞外，可造成血钾正常的假象。随着酸中毒的纠正，特别是应用胰岛素后，血钾迅速进入细胞内，致使血钾下降。
因此，对于输含钾液无禁忌的患儿，应尽早将含钾液加入上述补液的液体中，以防止低钾血症的发生。推荐开始补钾的浓度为0.3%，严重缺钾时而补液钾浓度过高可同时加口服补钾。
④含糖液的应用：补充外源性胰岛素后，由于胰岛素降血糖作用快速，而酮体的代谢较缓慢，如不注意糖的补充，可出现低血糖和酮血症并存，因此当血糖下降至12～17mmol/L时，应给予5%糖盐水，使血糖维持在8～12mmol/L为宜。
2.小剂量胰岛素静脉持续滴注法
（1）使用时间：在补液开始后的1小时开辟第二静脉通道输注胰岛素。
（2）剂量：开始为常规胰岛素（RI）0.1U/（kg·h），用生理盐水稀释成1U/ml，利用输液泵控制输液速度为1mL/min。注意每小时监测血糖1次，根据血糖下降情况，逐渐调整减慢输液速度，以血糖维持在8～12mmol/L为宜。
（3）停用指征：当血糖下降至12mmol/L以下时，如临床症状消失，可停止持续静脉滴注胰岛素，在停止滴注前半小时，需皮下注射RI0.25U/kg，防止血糖过快回升。开始进餐后，转为常规治疗。
3.碱性液体的使用：DKA使用碱性液体的原则与其他原因所致脱水酸中毒不同，需严格掌握应用指征。一般经过输液和胰岛素治疗后，体内过多的酮体可转化为内源性HCO3-而纠正酸中毒。
若动脉血气pH＜6.9，休克持续不好转，心脏收缩力下降时，可以考虑使用碱性液。所需量按5%碳酸氢钠1～2mL/kg，以蒸馏水稀释成等张液（1.4%）才能使用。纠正酸中毒的速度不宜过快，需＞1小时，以免引起脑水肿。
4.脑水肿：少数DKA患儿可发生脑水肿，若出现以下2项主要症状或1项主要症状+2项次要症状，高度怀疑。
主要症状：①意识改变；②与血容量或睡眠状态不相称的心率持续下降超过20次/min；③与年龄不相称的大小便失禁。
次要症状：①呕吐；②头痛；③嗜睡不易唤醒；④舒张压＞90mmHg；⑤年龄＜5岁。
怀疑脑水肿时，立即限制液量，予甘露醇5mL/kg输入，如症状改善不明显，2小时后重复，后每隔4～6小时给予。
5.消除诱因：常见诱因为感染，选择强有力的抗生素，积极控制感染。
补液举例：
6岁20kg的DKA患儿，中度脱水，按5%脱水计算：
累积损失量=5%×20kg×mL=mL
维持量=20kg×70mL/kg=mL/d
故48h补液总量=累积损失量+维持量×2=+×2=mL
故每日补液量为mL，24h均匀输入，每小时补入液体量约为80mL。
编辑：兔子妍
题图来源：Shutterstock
投稿及合作：tuziwangyan
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