细目一：血液的一般检查
考点一血红蛋白测定和红细胞计数。红细胞形态变化
（一）参考值
血红蛋白（Hb）：男性－g/L；女性ll0－g/L。
红细胞（RBC）：男性（4.0－5.5）×l/L；女性（3.5－5.0）×l/L。
（二）临床意义血红蛋白测定与红细胞计数的临床意义基本相同。
1．红细胞及血红蛋白减少单位容积循环血液中血红蛋白量、红细胞数低于参考值低限称为贫血。以血红蛋白为标准，成年男性Hb＜g/L，成年女性Hb＜llOg/L，即为贫血。临床上根据血红蛋白减低程度将贫血分为4级：①轻度：Hb＜参考值低限但＞90g/L。②中度：Hb90－60g/L。③重度：Hb60－30g/L。④极重度：Hb＜30g/L。
（1）生理性减少见于妊娠中、后期，6个月至2岁的婴幼儿，老年人。
（2）病理性减少①红细胞生成减少：如叶酸及（或）维生素B12缺乏所致的巨幼细胞贫血；血红蛋白合成障碍所致的缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血等；骨髓造血功能障碍，如再生障碍性贫血、白血病；慢性系统性疾病，如慢性感染、恶性肿瘤、慢性肾病等。②红细胞破坏过多：见于各种原因引起的溶血性贫血，如异常血红蛋白病、珠蛋白生成障碍性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、免疫性溶血性贫血、脾功能亢进等。③红细胞丢失过多：如各种失血性贫血等。
2．红细胞及血红蛋白增多单位容积循环血液中血红蛋白量、红细胞数高于参考值高限。诊断标准：成年男性Hb＞g/L，RBC＞6.0×1/L；成年女性Hb＞g/L，RBC＞5.5×1/L。
（1）相对性增多因血浆容量减少，血液浓缩所致。见于严重腹泻、频繁呕吐、大量出汗、大面积烧伤、糖尿病酮症酸中毒、尿崩症等。
（2）绝对性增多①继发性：组织缺氧所致，生理性见于新生儿及高原生活者；病理性见于严重的慢性心、肺疾病，如阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、发绀型先天性心脏病等。②原发性：见于真性红细胞增多症。
3．红细胞形态异常的临床意义
（1）大小改变①小红细胞：红细胞直径＜6μm。见于小细胞低色素性贫血，主要为缺铁性贫血。②大红细胞：红细胞直径＞10μm。见于溶血性贫血、急性失血性贫血、巨幼细胞贫血。③巨红细胞：红细胞直径＞15μm。见于巨幼细胞贫血。④红细胞大小不均：红细胞大小悬殊，直径可相差一倍以上。见于增生性贫血，如溶血性贫血、失血性贫血、巨幼细胞贫血，尤其以巨幼细胞贫血更为显著。
（2）形态改变①球形红细胞：主要见于遗传性球形红细胞增多症，也可见于自身免疫性溶血性贫血。②椭圆形红细胞：主要见于遗传性椭圆形红细胞增多症，巨幼细胞贫血时可见巨椭圆形红细胞。③靶形红细胞：常见于珠蛋白生成障碍性贫血、异常血红蛋白病，也可见于缺铁性贫血等。④口形红细胞：主要见于遗传性口形红细胞增多症，少量可见于DIC及乙醇中毒。⑤镰形红细胞：见于镰形细胞性贫血（血红蛋白S病）。⑥泪滴红形细胞：主要见于骨髓纤维化，为本病的特点之一，也可见于珠蛋白生成障碍性贫血、溶血性贫血等。
考点二白细胞计数和白细胞分类计数，中性粒细胞核象变化
（一）参考值白细胞总数：成人（4.0－10.O）×l09/L。
5种白细胞的正常百分数和绝对值
细胞类型
百分数（%）
绝对值（×l09/L）
中性粒细胞
杆状核
1～5
0.04～0.5
分叶核
50～70
2～7
嗜酸性粒细胞
0.5～5
0.02～0.5
嗜碱性粒细胞
0～1
0～0.1
淋巴细胞
20～40
0.8～4
单核细胞
3～8
0.12～0.8
（二）临床意义
成人白细胞数＞10.0×lO12/L称为白细胞增多，＜4.0×l09/L称为白细胞减少。白细胞总数的增减主要受中性粒细胞数量的影响。
1．中性粒细胞
（1）增多生理性增多见于新生儿、妊娠后期、分娩、剧烈运动或劳动后。病理性增多分为反应性增多和异常增生性增多两种。
反应性增多见于：①急性感染：化脓性感染最常见，如流行性脑脊髓膜炎、肺炎链球菌肺炎、阑尾炎等；也可见于某些病毒感染，如肾综合征出血热、流行性乙型脑炎、狂犬病等；某些寄生虫感染，如并殖吸虫病等。②严重组织损伤：如大手术后、大面积烧伤、急性心肌梗死等。③急性大出血及急性溶血：如消化道大出血、脾破裂或输卵管妊娠破裂等。④急性中毒：如代谢性酸中毒（尿毒症，糖尿病酮症酸中毒）、化学药物中毒（安眠药中毒）、有机磷农药中毒等。⑤恶性肿瘤：各种恶性肿瘤的晚期，特别是消化道肿瘤（如胃癌、肝癌等）。⑥其他：如器官移植术后排斥反应、类风湿关节炎、自身免疫性溶血性贫血、痛风、严重缺氧及应用某些药物（如皮质激素、肾上腺素等）。
异常增生性增多见于：①急、慢性粒细胞白血病。②骨髓增殖性疾病：如真性红细胞增多症、原发性血小板增多症和骨髓纤维化等。
（2）减少中性粒细胞绝对值＜2.0×lO9/L称为粒细胞减少症，＜0.5×l09/L称为粒细胞缺乏症。病理性减少见于：①感染性疾病：病毒感染最常见，如流行性感冒、病毒性肝炎、麻疹、风疹、水痘等；某些革兰阴性杆菌感染，如伤寒及副伤寒等；某些原虫感染，如恙虫病、疟疾等。②血液病：如再生障碍性贫血、粒细胞减少症、粒细胞缺乏症、非白血性白血病、恶性组织细胞病等。③自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮等。④单核－巨噬细胞系统功能亢进：如脾功能亢进，见于各种原因引起的脾脏肿大（如肝硬化等）。⑤药物及理化因素的作用：物理因素如X线、γ射线、放射性核素等；化学物质如苯、铅、汞等；化学药物如氯霉素、磺胺类药、抗肿瘤药、抗糖尿病药物及抗甲状腺药物等，均可引起白细胞及中性粒细胞减少。
（3）中性粒细胞核象变化中性粒细胞的核象是指粒细胞的分叶状况，它反映粒细胞的成熟程度。正常时外周血中性粒细胞的分叶以3叶居多，但可见到少量杆状核粒细胞（0．01－0.05）。①核左移：当周围血中杆状核粒细胞增多＞0.05，并出现晚幼粒、中幼粒、早幼粒等细胞时，称为核左移。常见于感染，特别是急性化脓性感染，也可见于急性大出血、急性溶血反应、急性中毒等。核左移伴白细胞总数增高，称为再生性左移。表示机体反应性强，骨髓造血功能旺盛。核左移而白细胞总数不增高，甚至减少，称为退行性左移。表示机体反应性低下，骨髓造血功能减低，见于再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症。②核右移：正常人血中的中性粒细胞以3叶者为主，若5叶者超过3%时称为核右移。常伴有白细胞总数减少，为骨髓造血功能减低或缺乏造血物质所致。常见于巨幼细胞贫血、恶性贫血，也可见于应用抗代谢药物（如阿糖胞苷、6－巯基嘌呤）之后。在感染的恢复期出现一过性核右移是正常现象；若在疾病进展期突然出现核右移，提示预后不良。
2．嗜酸性粒细胞
（1）增多①变态反应性疾病：如支气管哮喘、血管神经性水肿、荨麻疹、药物过敏反应、血清病等。②皮肤病：如湿疹、剥脱性皮炎、天疱疮、银屑病等。③寄生虫病：如血吸虫病、蛔虫病、钩虫病、丝虫病等，④血液病：如慢性粒细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等。
（2）减少见于伤寒的极期、应激状态（如严重烧伤、大手术）、休克、库欣综合征及长期应用肾上腺皮质激素后等。
3．嗜碱性粒细胞增多见于慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化、转移癌、慢性溶血、嗜碱性粒细胞白血病（临床上罕见）等。减少一般无临床意义。
4．淋巴细胞
（1）增多①感染性疾病：主要为病毒感染，如麻疹、风疹、水痘、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肾综合征出血热等；某些杆菌感染，如结核病、百日咳、布氏杆菌病等。②某些血液病：急性和慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤等。③急性传染病的恢复期。再生障碍性贫血和粒细胞缺乏症时，由于中性粒细胞减少，淋巴细胞比例相对增高，但绝对值并不增高。
（2）减少主要见于应用肾上腺皮质激素、烷化剂、抗淋巴细胞球蛋白等的治疗，接触放射线，免疫缺陷性疾病，丙种球蛋白缺乏症等。
5．单核细胞增多见于：①某些感染：如感染性心内膜炎、活动性结核病、疟疾、急性感染的恢复期等。②某些血液病：单核细胞白血病、粒细胞缺乏症恢复期、恶性组织细胞病、淋巴瘤、骨髓增生异常综合征等。减少一般无临床意义。
考点三网织红细胞计数
网织红细胞是晚幼红细胞到成熟红细胞之间未完全成熟的过渡型红细胞。
1．参考值百分数0.－0.（0.5%－1.5%），绝对值（24－84）×l09/L。
2．临床意义网织红细胞计数反映骨髓造血功能状态，对贫血的鉴别诊断及指导治疗有重要意义。
（1）反映骨髓造血功能状态①增多：表示骨髓红细胞系增生旺盛。溶血性贫血和急性失血性贫血时明显增多；缺铁性贫血和巨幼细胞贫血时可轻度增多。②减少：表示骨髓造血功能减低，见于再生障碍性贫血、骨髓病性贫血（如急性白血病）。
（2）贫血治疗的疗效判断指标缺铁性贫血及巨幼细胞贫血患者，治疗前网织红细胞可轻度增多，给予铁剂或叶酸治疗3－5天后，网织红细胞开始升高，7－10天达到高峰。治疗后2周逐渐下降。
（3）观察病惰变化溶血性贫血和失血性贫血患者在治疗过程中，网织红细胞逐渐减低，表示溶血或出血已得到控制；反之，如持续不减低，甚至增高者，表示病情未得以控制，甚至还在加重。
考点四血小板计数
1．参考值（－）×/L。
2．临床意义血小板＞×l09/L称为血小板增多，＜×/L称为血小板减少。
（1）增多①反应性增多：见于急性大出血及溶血之后、脾切除术后等。②原发性增多：见于原发性血小板增多症、真性红细胞增多症、慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化早期等。
（2）减少①生成障碍：见于再生障碍性贫血、急性白血病、急性放射病、骨髓纤维化晚期等。②破坏或消耗增多：见于原发性血小板减少性紫癜、脾功能亢进、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、DIC、血栓性血小板减少性紫癜等。③分布异常：见于脾肿大，如肝硬化。
考点五红细胞沉降率测定
红细胞沉降率（血沉）是指在一定条件下红细胞沉降的速度。
1．参考值成年男性0－15mm/h；成年女性0－20mm/h。
2．临床意义
（1）生理性增快见于妇女月经期、妊娠3个月以上、60岁以上高龄者。
（2）病理性增快①各种炎症：细菌性急性炎症、结核病和风湿热活动期。②组织损伤及坏死：较大的组织损伤或手术创伤时血沉增快。急性心肌梗死血沉增快；而心绞痛时血沉则正常。③恶性肿瘤：恶性肿瘤血沉增快，良性肿瘤血沉多正常。④各种原因导致的高球蛋白血症：如慢性肾炎、多发性骨髓瘤、肝硬化、感染性心内膜炎、系统性红斑狼疮等。⑤贫血和高胆固醇血症时血沉可增快。
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