作者
万权松马彦纳
单位
医院医学检验科
前言在日常检验工作中，你是否因患者的某些检测结果而好奇，进而与临床医师沟通交流并提出建议，可能就会挽救生命受到威胁的患者。
案例经过8岁患儿，腹痛一天伴呕吐。到我科急查血、尿常规、电解质，见患儿痛苦面容、神情倦怠、淡漠，烦躁不安，采血之时，手握拳无力。
等待检测结果期间，与患儿家长交流，发现患儿平时饮食习惯不好，喜食甜食，近期饮食状况不佳，想喝奶茶，家长予以奶茶饮用后，出现腹痛、呕吐加剧遂来我院就诊。
检测结果如下：
1、血常规
2、尿常规
3、电解质
患儿在尿检前饮奶茶导致尿糖升高、剧烈呕吐导致酮体升高符合审核逻辑；血常规结果显示白细胞以中性粒细胞升高为主，且为轻度升高，可能为腹痛、呕吐应激反应所致，并未有太大提示作用；
血钙高达2.96mmol/L，正好解释了为何患儿在采血之时，手握拳无力，神情倦怠、淡漠等临床表现。但疑问也随之而来，是什么导致这么高的钙呢，好奇之下查看患儿门诊病历，如下：
多尿、烦渴，深大呼吸，一个熟悉的名词——库斯莫尔(kussmaul)呼吸于脑海闪现，糖尿病酮症酸中毒？
不会这么巧吧，孩子才8岁，尿糖也仅仅2+而已。要不先给患儿测个血糖看看，正好刚做血常规的血还能用，想干就干，于是用血糖仪测了个血糖，血糖仪报警：HI。
血糖竟然超限了！！难道做错了？即使是糖尿病酮症酸中毒，血糖一般也只是在33.3mmol/L以下，而血糖仪一般线性是可以达到33.3mmol/L的，于是决定用生化仪给患儿加做血糖，同时紧急与临床联系，建议临床医生为该患儿申请血糖检测以明确诊断，临床同意我科建议。
生化仪检测结果如下：
血糖仅为：25.68mmol/L？
不对，该仪器+试剂的组合系统血糖的检测线性为0.15-25.0mmol/L，并且血糖仪提示：HI。表明本次检测结果不可靠，查阅反应曲线如下;
从反应曲线可以看出，该结果在检测的第19个时间点的位置底物就已经被消耗完了，而之后产生的副反应导致生成产物的减少，从而导致检测结果偏低。按照科室规定，超限项目必须稀释复查以保证结果的准确性，患儿血清：生理盐水=1:4稀释后结果如下：
最终结果报告为13.90*5=69.50mmol/L，报告如下：
结果出来后的第一时间立即上报临床，临床得知检测结果后，惊讶血糖高达69.50mmol/L的同时立即将患儿收入院并申请肝功、肾功、血气分析、糖化血红蛋白等检验项目检测，报告如下：
1、肝功血糖
2、血气分析
3、肾功
4.糖化血红蛋白
复查后的血糖为68.60mmol/L，肝功总蛋白、白蛋白的升高，表明患儿由于高血糖而产生的渗透性利尿导致血液浓缩，这时也将门诊血钙高达2.96mmol/L的疑惑解开；
血气分析pH仅仅为7.，实际碳酸氢盐4.7mmol/L，阴离子间隙：33.80mmol/L等等指标明确的指示着患儿存在严重的代谢性酸中毒；
由于发现患儿存在血液浓缩的情况，此时的肾功结果仅作为参考；而糖化血红蛋白HbA1C高达：12.3%，提示着患儿至少一个月以上体内糖代谢紊乱。
在大量补液等积极对症治疗5小时后，患儿复查血糖、电解质、血气分析结果如下：
血糖、血钙大幅度下降，酸中毒纠正明显，患儿精神状况明显改善！
隔日复查电解质结果如下：
电解质已经完全恢复正常，同时患儿由于之前血液浓缩导致高钙的神经精神症状已改善！
案例分析1、糖尿病酮症酸中毒（DKA)为最常见的糖尿病急症，以高血糖、酮症和酸中毒为主要表现，是胰岛素不足和拮抗胰岛素激素过多共同作用所致的严重代谢紊乱综合征。
常见临床表现：早期三多一少症状加重；酸中毒失代偿后，疲乏、食欲减退、恶心呕吐、多尿、口干、头痛、嗜睡、呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮）；后期严重失水，尿量减少、眼眶下陷、皮肤黏膜干燥，血压下降、心率加快，四肢厥冷；晚期不同程度意识障碍，昏迷[1]。
实验室检查：
（1)尿尿糖强阳性、尿酮体阳性，可有蛋白尿和管型尿；
（2)血血糖增高，一般为16.7~33.3mmol/L,有时可达55.5mmol/L以上；
（3)血酮体升高，＞1.0mmol/L为高血酮，＞3.0mmol/L提示可有酸中毒；
（4)血β-羟丁酸升高；
（5)血实际HCO3和标准HCO3降低，酸中毒失代偿后血pH下降；剩余碱负值增大，阴离子间隙增大，与HCO3-降低大致相等；
（6)血浆渗透压轻度上升。
2.高渗高血糖综合征（HHS)是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型，以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症，患者可有不同程度的意识障碍或昏迷（＜10%)。
部分患者可伴有酮症。起病缓慢，最初表现为多尿、多饮，食欲减退，渐出现严重脱水和神经精神症状，患者反应迟钝、烦躁或淡漠、嗜睡，逐渐陷入昏迷，晚期尿少甚至尿闭。
就诊时呈严重脱水，可有神经系统损害的定位体征，易误诊为脑卒中。与DKA相比，失水更为严重、神经精神症状更为突出。
实验室检查：
（1)血糖≥33.3mmol/L;
（2)有效血浆渗透压≥mOsm/L；
（3)血清HCO3-≥18mmol/L或动脉血pH≥7.30;
（4)尿糖呈强阳性，而血清酮体及尿酮体阴性或为弱阳性。
有效血浆渗透压（mOsm/L)=2*(Na++K+)+血糖（均以mmol/L计算）(内科学第九版P)
则患儿有效血浆渗透压=2*（.8+5.15）+69.50=.4mOsm/L远超过mOsm/L
综上，患儿诊断为：糖尿病酮症酸中毒（DKA)伴高渗高血糖综合征（HHS）
本以为事情到此就结束了，查看患儿其余检测报告时却又有了新的发现，检测报告如下：
此报告为患儿入院时所查，而采样时患儿还存在血液浓缩情况，意味着患儿真实的检测结果比本次报告结果更低，那么这特殊的甲功结果是否与患儿所患糖尿病有关联呢？于是联系临床建议进一步检查之时，临床回复：患儿病情得到及时有效的控制，家长要求转院进一步治疗，未能解惑。
总结糖尿病酮症酸中毒（DKA)和高渗高血糖综合征（HHS）均是糖尿病危急的严重并发症，若未得到及时救治，就会导致严重后果，甚至危及生命。
儿童糖尿病酮症酸中毒具有起病急、变化快、容易误诊及漏诊等特点，如果处理不当或不及时极易造成患儿死亡。早期识别、正确的治疗是预防DKA发生、有效降低DKA死亡率的关键。
本案例患儿8岁，家族中无相应糖尿病病史，不能及时发现存在糖代谢异常，进食奶茶后，机体不能承受高糖饮食诱发高血糖危象。且患儿以腹痛、呕吐的急腹症就诊，属高血糖危象少见临床症状，极易误诊，幸好在我科与临床医师的完美配合下快速的明确了诊断，患儿及时得到有效救治，取得了满意效果。
专家点评副主任技师邱厚兵点评：
检验科作为医疗工作的“侦察兵”，肩负着发现潜在疾病、协助诊断、判断病情、衡量治疗效果的重任。所以在日常工作中，检验人不应只是会熟练操作仪器设备，更应该是加强对临床知识的获取，用临床医生的思维去思考患者的一个个检测结果，有可能一个小小“好奇”，几句简短与临床的沟通，就可能拯救一个生命受到威胁的患者。
[1]葛均波，徐永健，王辰.内科学.第九版.北京：人民出版社，.
[2]李琳珊,苏芊,常波.儿童糖尿病酮症酸中毒43例临床特点分析[J].大连医科大学学报,(4):-.
[3]王娟娟,高健,邓茜,等.儿童糖尿病酮症酸中毒严重程度的危险因素分析[J].中国医学前沿杂志:电子版,(6):-.
[4]张婷.糖尿病合并酮症酸中毒及高血糖高渗综合征儿童的临床特征分析[J].医学理论与实践,(13):-.
END
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