作者：任长红等
首都医科医院
摘自《中华儿科杂志》年第12期
1病史例1：女，1岁1个月
主因“生后至今竖头不稳伴间断腹泻”于年11月入院。生后3个月时发现患儿不能竖头，双眼内斜视；10个月时俯卧位可抬头，至人院时仍竖头不稳，且不会翻身、独坐等运动发育落后；入院时能说单字，会叫“妈妈”，双手能抓物。患儿自生后20d开始间断腹泻，为黄绿色稀水样便，含欠消化奶瓣，5～20次/d，对症治疗后3～5d可缓解，间隔10～20d再次出现，体重增长欠佳，不伴发育倒退和抽搐发作。患儿系母亲第1胎第1产，足月顺产，出生体重3.2kg，否认围产期缺氧窒息史。母妊娠1个月时有（先兆流产），后自行好转。父母健康，非近亲婚配，无家族史。
例2：女，8个月
主因“生后至今发育落后伴间断腹泻”于年9月神经内科门诊就诊。患儿自生后发育落后，6个月抬头，6～7个月翻身，8个月不能独坐，双手抓物差，主动发音少，不伴倒退和抽搐发作。生后间断腹泻，为黄绿色稀水样便、稀黏便、欠消化大便，3～4次/d。患儿系母亲第2胎第2产，足月剖宫产，出生体重3.1kg，羊水、胎盘、脐带无异常，母妊娠期体健，否认围产期缺氧窒息史。母亲第1胎为1个女孩，健康。父母健康，非近亲婚配，无家族史。
2体格检查例1：体重6.5kg，头围42cm，身长66cm。神清，反应可，营养欠佳；头颅形态正常，前囟已闭；腭弓略高，双眼角上吊，双侧眼球内斜，双眼可追光追物，招风耳，双侧乳头内陷。双手通贯掌，双手拇指内收。四肢肌张力低下，内收肌角°，胭窝角°，足背屈曲角35°，肌力IV级。深浅反射正常引出，双侧踝阵挛、双巴氏征及脑膜刺激征均阴性。肝肋下2.5cm，质软边锐，脾肋下未及。双侧臀部上方可见对称性脂肪垫（图1）。
图1.患儿（例l，女）的临床体征
注：A．1岁1个月时内斜视；B．1岁1个月时乳头内陷（箭头所示）；C．1岁1个月时双侧臀部上方对称性脂肪垫（箭头所示）；D．3岁复查时臀部上方脂肪垫消失
例2：神清，反应可，营养欠佳，双侧眼球内斜，双眼可追光追物。双侧臀部上方对称性脂肪垫，双乳头内陷。四肢肌力、肌张力正常，扶站时双下肢过伸、足尖位。深浅反射正常引出，双侧踝阵挛、双巴氏征和脑膜刺激征均阴性。肝肋下3cm，剑突下4cm，质软边锐，脾肋下未及。
3辅助检查例1：血生化、甲状腺功能、血氨、血常规正常。
丙氨酸转氨酶79～U/L（正常5～40U/L），天冬氨酸转氨酶74～U/L（正常5～40U/L）；凝血酶原时间16.4s（正常11～15s），纤维蛋白原1.71g/L（正常2～4g/L），部分凝血活酶时间45.2s（正常28.0～45.0s），D-二聚体1.36mg/L（正常0.01～0.50mg/L），抗凝血酶III活性18.0%（正常80.0%～.0%）；乳酸2.6～4.15mmol/L（正常2.0mmol/L）；血气分析提示轻度失代偿性代谢性酸中毒。血、尿筛查均正常。
心脏彩超、脑干听觉和视觉诱发电位正常。
心电图：II导联T波低平，III导联T波倒立，avF导联T波浅倒置，V5导联T波倒置。
脑电图：右侧额区见散发单个中-高波幅不规则尖波。
腹部B超：肝脏、双肾、胰腺回声增强，余腹部实质脏器未见异常。
头颅MRI：小脑萎缩。
例2：血常规、血氨、乳酸、甲状腺功能大致正常。
丙氨酸转氨酶85U/L，天冬氨酸转氨酶U/L；抗凝血酶III活性30.0%，余凝血检查正常；血气分析提示轻度失代偿性代谢性酸中毒。血、尿筛查均未见异常。
腹部B超：肝肋下2.1cm，肝实质回声偏强。
头颅MRI：小脑萎缩（图2）。
图2.患儿（例2，女，8个月）的头颅MRI
注：A.T1矢状位小脑萎缩（箭头所示）；B.液体衰减反转回复（FLAIR）像示小脑萎缩（箭头所示）；C.T2像小脑蚓部沟回增深（箭头所示）
4初步诊断例1：患儿住院期间予对症保肝、止泻治疗，肝功能酶降至正常，腹泻好转。出院后积极予作业治疗、物理治疗和语言治疗，患儿智力、运动能力发育逐渐进步，随访至3岁6个月，患儿脂肪垫消失（图1），可独走，会说成句话，复查肝酶正常，智力落后于同龄儿。
例2：给予对症保肝、止泻治疗，积极予作业治疗、物理治疗和语言治疗，患儿智力、运动能力发育逐渐进步，随访至3岁4个月，患儿可独走，会说成句话，复查肝功能酶正常，智力落后于同龄儿。
5基因突变分析获得患儿家属知情同意后，采集患儿及其父母的乙二胺四乙酸钠（EDTA）抗凝外周血2mL，采用Miller盐析法提取外周血白细胞基因组DNA进行PMM2基因（OMIM）突变分析。由人类基因组计划（UCSC）网站下载PMM2基因组全序列，获取PMM2基因的相关信息，并应用Primer5软件设计PCR引物，采用双向测序法进行基因序列分析，对可能致病突变进行家系成员验证。
经基因分析，2例患儿PMM2基因均存在复合杂合突变，突变情况见表1。
表1.两例PMM2基因突变导致的先天性糖基化障碍患儿基因突变情况
注：a为已报道热点致病突变，b为以往未见文献报道，在人类SNP数据库及千人基因组计划中均未见收录的突变；Arg：精氨酸，Asp：天冬氨酸，Glu：谷氨酸，His：组氨酸，Met：甲硫氨酸，Val：缬氨酸，Pro：脯氨酸
例l：患儿外显子5的e.GA错义突变为已报道热点致病突变，但父亲相同位点未见突变，进一步验证父亲为生物学父亲。外显子8的c.CA错义突变，在人类SNP数据库及千人基因组计划中未见收录，PMM2基因的位天冬氨酸在不同物种中高度保守，因此推测为致病性突变（图3）。
图3.PMM2基因突变导致先天性糖基化障碍患儿（例1）及其父母的PMM2基因序列图
注：A.患儿外显子5存在c.GA错义突变（左），外显子8的c.CA错义突变（右）；B.患儿父亲相同位点无突变；C.患儿母亲外显子5相同位点无突变（左），外显子8相同位点c.CA突变（右）；箭头示突变位点
例2：患儿的PMM2基因外显子7的c.AG的错义突变，SNP数据库中有报道（编号为rs），但属于低频SNP（0.%），在例北京汉族人群中检测该位点未发现突变，应用PolyPhen软件预测该序列高度保守，考虑为致病性突变。外显子8的c.GC错义突变（p.ArgPro），在人类SNP数据库及千人基因组计划中未见收录，PMM2基因的位精氨酸在不同物种中高度保守，此突变由精氨酸变成脯氨酸发生了极性改变，推测为致病突变（图4）。
图4.PMM2基因突变导致先天性糖基化障碍患儿（例2）及其父母的PMM2基因序列图
注：A.患儿外显子7存在c.AG错义突变（左），外显子8存在c.GC错义突变（右）；B.患儿父亲外显子存在c.AG突变（左），患儿母亲外显子8存在c.GC突变；箭头示突变位点
6最终诊断PMM2基因突变致先天性糖基化障碍
7讨论PMM2–CDG（CDG-Ia，MIM265）是最常见的N-连接糖蛋白糖基化缺陷，为常染色体隐性遗传，患病率高达1/。
PMM2–CDG的临床表现谱广泛多变，病情轻重不一，从1岁以内死于多器官功能衰竭到仅有轻微症状，随分子遗传学进展，越来越多的温和表型被发现。典型临床表现包括发育迟缓、肌张力低下、内斜视、异常眼球运动、共济失调、癫痫发作、卒中样发作、橄榄桥脑小脑发育不全、肝功能损害等。
PMM2–CDG的临床进展分为3个阶段：①婴儿期：表现为易患感染、发育迟缓，肝脏肿大、肝功能损害或衰竭、凝血功能障碍、肥厚性心肌病、无临床后遗症的心包积液等，查体可见小头畸形、乳头内陷、皮下脂肪垫等。喂养困难也很常见，包括慢性反流和反复呕吐，严重者可能需要胃造口置人。非免疫性胎儿水肿者亦应注意本病。婴儿期病死率较高，约占20%，多死于严重感染和多器官功能衰竭。本组2例均有生后出现的发育落后，伴有腹泻合并代谢性酸中毒，随年龄增长逐渐进步。体格检查均存在脂肪异常分布，这是CDG的重要提示体征，但具体机制不明，并可随着年龄的增长逐渐消失。2例患儿均有不同程度的转氨酶升高合并抗凝血酶III活性降低，保肝治疗后，3岁时转氨酶均降至正常，这与文献报道一致，一般无严重临床后遗症，亦不需行肝活检。②晚婴及儿童期共济失调-智力残疾阶段：多发生在3～10岁，以进行性进展的共济失调、智力障碍为特点，IQ值在40～70。此外患儿可能出现癫痫发作及卒中样发作，癫痫发作多较易被抗癫痫药物控制，脑卒中发作很少遗留神经功能缺损。Ishikawa等曾报道1例2次卒中样发作的患者，MRI上分别表现为缺血性脑卒中和癫痫发作后局灶性水肿。眼科方面，视网膜色素变性、近视、白内障、黄斑发育不全，内斜视发展成双侧外展神经麻痹均有报道，视网膜电图、光学相干断层扫描均有助于帮助早期诊断。③青少年及成年期稳定的神经系统缺损阶段：Monin等对法国29例15岁以上的PMM2–CDG患者进行随访，存在非进展性共济失调、生长发育迟缓、视网膜色素变性、周围神经病变、凝血异常和深静脉血栓形成、脊柱侧弯、胸廓畸形、骨质疏松症，全部女性存在原发性卵巢功能不全，从未行走和丧失了行走能力各有3例。此外，关节挛缩、女性第二性征发育不全、男性睾丸体积下降、高泌乳血症、胰岛素抵抗、肾囊肿和近端肾小管病等均有报道。本组2例患儿需持续随访至成人期，观察病情的进展。
大部分PMM2–CDG的患儿小脑蚓部及小脑半球生后即有明显的萎缩，但是部分轻症的患儿早期MRI可能是正常的，后期出现橄榄脑桥小脑的进行性萎缩，约9岁之后小脑萎缩的进展不明显。在晚婴期及儿童期可以观察到扩大的小脑延髓池和小脑上池。一般无大脑半球受累，也有与萎缩相一致的幕上和幕下改变、髓鞘化延迟、髓鞘化低下、伴随Dandy–Walker畸形和小的白质囊肿的报道。本组两例患儿MRI均提示小脑萎缩。
对于临床怀疑PMM2–CDG的婴儿，需要与其他遗传代谢性疾病相鉴别，如Prader–Willi综合征、先天性肌营养不良、先天性肌病、线粒体病、过氧化物酶体形成障碍性疾病、尿素循环障碍等。儿童期需要与其他共济失调，如遗传性小脑脊髓共济失调、线粒体病、神经元蜡样脂褐质沉积症等鉴别。PMM2–CDG的实验室诊断包括血清转铁蛋白分析、PMM酶学分析和分子遗传学检测。转铁蛋白分析是采用等电聚焦法或其他异构体分析来明确与血清转铁蛋白相连接的唾液酸N-连接寡糖残基的数量；成纤维细胞和白细胞中PMM酶活性在临床表现典型的个体中通常是正常的0～10%，我国尚未开展这些检查。PMM2是唯一与PMM2–CDG相关的基因，在酶学方法证实的PMM2–CDG患者中PMM2基因突变检出率高达%。PMM2序列分析中最常见的为p.ArgHis突变，它均以复合杂合状态存在，从未观察到纯合子病例，考虑该位点的纯合突变致PMM2酶活性完全丧失而不能存活；次之为p.PheLeu突变，可以纯合状态存在，也可与p.Argl41His以杂合状态存在，以上两种突变基因型约为全部突变的72%。本组两例患儿均为复合杂合突变，例1为外显子5的c.GA（p.Argl41His）和外显子8的c.CA（p.AspGlu），前者为明确的热点致病突变，但父亲相同位点无此突变，经进一步验证为生物学父亲，故首先考虑为新生突变，尚不除外生殖器嵌合可能。例2为外显子7的c.AG（p.MetVal）及外显子8的c.GC（p.ArgPro）复合杂合突变，前者在SNP数据库中有报道（编号为rs），但属于低频SNP（0.%），且在例北京汉族人群中检测该位点未发现突变，结合典型临床表现，考虑为致病突变。
多数CDG无特殊治疗方法，因其可累及多系统，需多学科综合治疗和管理，以改善生活质量。CDG的综合管理主要包括对症治疗，预防并发症，定期监测、避免特殊药物使用和遗传咨询。对发育迟缓的患儿，进行作业治疗、物理治疗和语言治疗。喂养方面，要保证最大热卡摄人，并根据口腔运动情况选择合理的喂养方式，必要时可鼻胃管或胃造口管进行营养支持。一些患儿存在口腔运动障碍伴持续呕吐，应喂养稠厚食物，进食后直立体位并应用抑酸药，加强口腔运动辅助治疗，尽早经口进食。对于斜视的患儿通过眼镜、外科手术保护视力。对于凝血功能障碍，日常生活中很少引起临床问题，在需要外科手术时需要谨慎，应注意监测及时对症治疗，深静脉血栓形成应尽早识别和治疗。对于成人，常见的胸部脊柱畸形应进行外科手术和辅助设备支持。PMM2-CDG患儿应慎用对乙酰氨基酚和其他经肝脏代谢的药物。定期监测包括每年由医师评估整体健康状况，行眼科检查、肝功能检查、甲状腺功能检测、凝血功能检测（蛋白C、蛋白S、凝血因子IX和抗凝血酶III），定期由血液学专家监测出凝血参数等。
本病为常染色体隐性遗传，患儿同胞预期患病风险为1/4，但根据高危妊娠产前诊断结果，患儿同胞患病风险接近1/3，高于1/4的预期风险。CDG在遗传学上有很大的异质性，当明确家系先证者PMM2基因突变类型时，可提供产前诊断，对高危亲属进行遗传咨询。
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