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第九章调节水、电解质、酸碱平衡药与营养药
第九章调节水、电解质、酸碱平衡药与
营养药
一、调节水、电解质平衡药
考点１钠盐
(１)钠可以调节体液的渗透压、电解质的平衡和酸碱平衡，还有维持血压的功能。钠调节细胞外液容量，构成细胞外液渗透压。体内水量的恒定主要靠钠的调节。钠对肌肉运动、心血管功能及能量代谢都有影响。
(２)高钠血症指血钠１４５ｍｍｏｌ/Ｌ，并伴有血渗透压过高的情
况。低钠血症指血钠１３５ｍｍｏｌ/Ｌ。(３)不良反应:体内钠离子浓度过高，可引起高血压、心动过速、水钠潴留，静脉滴注过量可引起组织水肿。
(４)氯化钠适应证:用于各种原因所致的低渗性、等渗性和高渗性失水，高渗性非酮症糖尿病昏迷，低氯性代谢性碱中毒。用作部分注射液的溶剂。外用可冲洗眼部、伤口等。浓氯化钠主要用于各种原因所致的水中毒及严重的低钠血症。
考点２钾盐
(１)血钾５.５ｍｍｏｌ/Ｌ称为高钾血症，高于７.０ｍｍｏｌ/Ｌ则为严重高钾血症。低钾血症系指血钾３.５ｍｍｏｌ/Ｌ。
(２)不良反应:静脉滴注速度过快或原有肾功能不全者可致高钾血症，表现为软弱无力、手足口唇麻木、意识模糊、焦虑、心率减慢、心律失常、呼吸困难、心脏停搏，逐渐出现心电图Ｐ－Ｒ间期延长、Ｐ波消失、ＱＲＳ波变宽等。注射液直接静脉注射可有刺激性，导致疼痛、组织坏死、猝死，必须充分以溶剂稀释后应用。静脉滴注速度过快可引起呕吐、血管疼痛、面部潮红、血压下降、偶见心率减慢。
(３)氯化钾适应证:用于防治低钾血症，治疗洋地黄中毒引起的频发性、多源性早搏或快速心律失常。
(４)枸橼酸钾适应证:用于防治各种原因造成的低钾血症；防治泌尿系结石。
考点３镁盐
(１)低血镁症系指血镁浓度０.７５ｍｍｏｌ/Ｌ。
(２)不良反应:少见高镁血症、肺水肿，减慢注射速度可以消失。罕见低钙血症、低磷血症。
(３)门冬氨酸钾镁适应证:用于低钾血症、低钾及洋地黄中毒引起的心律失常，心肌代谢障碍所致的心绞痛、心肌梗死、心肌炎后遗症，慢性心功能不全，急性黄疸性肝炎、肝细胞功能不全和急、慢性肝炎的辅助治疗。
考点４钙盐
(１)血钙浓度２.７５ｍｍｏｌ/Ｌ即为高钙血症。当血清白蛋白浓
度正常时，血钙２.２ｍｍｏｌ/Ｌ(８.８ｍｇ/Ｌ)时称为低钙血症。
(２)不良反应:静脉注射时常见全身发热感、皮肤发热、血管扩张；静注速度过快可使血钙浓度迅速升高，引起心律失常、血压下降，甚至心脏停搏。
(３)氯化钙适应证:用于低钙血症，高钾血症、高镁血症以及钙通道阻滞剂中毒(心功能异常)。血钙过低所引起手足抽搐、肠绞痛、输尿管绞痛。解救镁盐中毒。甲状旁腺功能亢进症术后的“骨饥饿综合征”。过敏性疾病。作为强心剂，用于心脏复苏。注意事项:氯化钙有强烈的刺激性，不宜皮下或肌内注射，应静脉注射；若注射时药液漏出血管外，应立即停用，并应用氯化钠注射液作局部冲洗，局部给予氢化可的松、１％利多卡因注射液注射，热敷或抬高患肢。
考点５调节水、电解质平衡药用药监护
(１)注意电解质监测。
(２)监测给药途径和用药速度:氯化钾注射液严禁肌内注射和直接静脉注射，仅可静脉滴注，于临用前应用葡萄糖或氯化钠注射液稀释，否则不仅引起剧痛，且致心脏停搏。
(３)警惕由低血钾症所引发的尖端扭转型室性心动过速。
二、调节酸碱平衡药
考点１分类
(１)调节酸平衡药:调节酸平衡药有碳酸氢钠、乳酸钠、复方乳酸钠山梨醇等。
(２)调节碱平衡药:调节碱平衡药有氯化铵、氯化钠、盐酸精氨酸等，其中氯化铵为酸性盐。
考点２不良反应
(１)碳酸氢钠:大量应用可引起碱中毒、心律失常、肌肉痉挛性疼痛、低血钾、疲乏、头痛；肾功能不全者或用药过量可引起水肿、精神症状、肌肉疼痛、口腔异味、抽搐、呼吸缓慢等，主要由代谢性碱中毒所致。
(２)乳酸钠:长期或大量应用可引起碱中毒。
(３)氯化铵:给药速度过快可出现惊厥、呼吸停止。
考点３药物相互作用
(１)糖皮质激素有保钠作用，与乳酸钠合用可提高血钠浓度。
(２)乳酸钠与双胍类降糖药(二甲双胍、尤其是苯乙双胍)合用，会阻碍肝脏对乳酸的利用，引起尿乳酸中毒。
(３)碳酸氢钠可升高尿液ｐＨ而增强氨基糖苷类抗菌药物的疗效。
(４)碳酸氢钠与糖皮质激素尤其是具有较强盐皮质激素作用者、促糖皮质激素、雄激素合用时，易致高钠血症和水肿。
(５)碳酸氢钠能显著提高磺胺类药及乙酰化代谢产物的溶解度，避免或减少磺胺结晶的形成。
(６)碳酸氢钠碱化尿液后能抑制乌洛托品转化成甲醛，从而降低其疗效，故不宜与乌洛托品合用。
(７)碳酸氢钠与排钾利尿剂合用，使导致低氯性碱中毒的危险性增加。
(８)碳酸氢钠可增加肾脏对弱酸性药(苯巴比妥、水杨酸等)的排泄，从而可降低后者的血浆药物浓度。本品可减少抗凝血药、Ｈ２受体阻断剂、抗毒蕈碱药、四环素、口服铁剂的吸收。本品可碱化尿液，使碳酸锂、甲氨蝶呤、水杨酸盐、四环素、氯磺丙脲的肾脏清除率增加；使氟卡胺、奎尼丁、拟肾上腺素能药的肾脏消除减缓。
考点４用药监护
(１)监控患者用药中的代谢状况。
(２)纠正酸、碱中毒症须同步给予支持治疗。
三、葡萄糖与果糖
考点１葡萄糖
(１)葡萄糖:静脉滴注高渗透压的２５％~５０％葡萄糖注射液可迅速提高血浆渗透压，快速注射具有利尿、脱水作用，引起组织脱水。用于治疗脑水肿(脑出血、脑外伤)、颅内压增高、眼压升高和青光眼。
(２)不良反应:长期单纯补给葡萄糖时易出现低钾、低钠及低磷血症；１型糖尿病患者应用高浓度葡萄糖时偶见发生高钾血症。高钾血症者应用高浓度注射液时偶见出现低钾血症、低钠血症。原有心功能不全者补液过快可致心悸、心律失常，甚至急性左心衰竭。高浓度注射液外渗可致局部肿痛、静脉炎。
(３)禁忌证:对糖尿病酮症酸中毒未控制者、葡萄糖－半乳糖吸收不良者(避免口服)、高血糖非酮症性高渗状态者禁用。
考点２二磷酸果糖
(１)适应证:用于心肌缺血引起的各种症状，如心绞痛、心肌梗死和心力衰竭，慢性疾病(酒精中毒、长期营养不良、慢性呼吸衰竭)中出现的低磷血症。
(２)不良反应:大剂量和快速静脉滴注时可出现乳酸中毒。
(３)禁忌证:对过敏者、高磷血症者、肾衰竭者禁用。
(４)药物相互作用:二磷酸果糖禁忌与碱性药物、钙剂配伍。
(５)用药监护:二磷酸果糖多用于急救，为维持疗效，在部分药品说明书中要求滴速较快，一般１０ｍｌ/ｍｉｎ(１ｇ/ｍｉｎ)，但应注意注射液的滴速与不良反应发生率密切相关，滴注速度越快，不良反应发生率和反应严重程度越大，尤其是对慢性疾病者和过敏性休克
者，没有必要滴速过快。每日最大用量为２００ｍｌ，滴速约为１０ｍｌ/ｍｉｎ(１ｇ/ｍｉｎ)，但以４~７ｍｌ/ｍｉｎ为适宜，输注速度过快可致水钠潴留、脑水肿、过敏(面部潮红、心悸、手足蚁走感、头晕、胸闷、皮疹)和输液反应。
四、水溶性维生素
考点１维生素Ｂ１
(１)作用特点:缺乏时，按其程度，依次可出现下列反应:神经系统反应(干性脚气病)、心血管系统反应(湿性脚气病)、韦尼克脑病及多发神经炎性精神病。
(２)不良反应:大剂量肌内或静脉注射时，可能发生过敏性反应或休克，表现有头痛、吞咽困难、瘙痒、面部水肿、喘鸣、红斑、支气管哮喘、荨麻疹、接触性皮炎或休克。
(３)药物相互作用:与抗酸药碳酸氢钠、枸橼酸钠等合用，可使维生素发生变质和破坏。与依地酸钙合用，可防止维生素的降解(螯合作用)。
(４)维生素Ｂ１适应证:用于维生素Ｂ１缺乏所致的脚气病或威克尔脑病的治疗，亦可用于维生素Ｂ１缺乏引起的周围神经炎、消化不良等的辅助治疗；用于遗传性酶缺陷病，如亚急性坏死性脑脊髓病、支链氨基酸病，也用于全胃肠道外营养及营养不良的补充。注意不宜静脉注射。
考点２维生素Ｂ２
(１)作用特点:缺乏时首先出现咽喉炎和口角炎，然后为舌炎、唇炎(红色剥脱唇)、面部脂溢性皮炎、躯干和四肢出现皮炎，随后有贫血和神经系统症状。
(２)不良反应:大量服用后尿呈黄色；偶见有过敏反应；罕见引起类甲状腺功能亢进症。
考点３维生素Ｂ６
(１)作用特点:主要表现在皮肤和中枢神经系统。
(２)不良反应:长期大量维生素Ｂ６可引起严重神经感觉异常，进行性步态不稳至足麻木、手不灵活；注射时偶见头痛、便秘、嗜睡；罕见有过敏反应；长期大量应用可致严重的周围神经炎，出现感觉异常、进行性步态不稳、手足麻木，妊娠期妇女接受大量的维生素Ｂ６后，可致新生儿产生维生素Ｂ６依赖综合征。
(３)药物相互作用:①乙硫异烟胺、异烟肼等药可拮抗维生素Ｂ６或增加维生素Ｂ６经肾排泄，可引起贫血或周围神经炎。②小剂量维生素Ｂ６(５ｍｇ/ｄ)与左旋多巴合用，可降低后者抗震颤麻痹综合征的疗效；但制剂中若含有脱羧酶抑制剂如卡比多巴时，对左旋多巴无影响。
(４)维生素Ｂ６适应证:用于维生素Ｂ６缺乏的预防和治疗，防治药物(青霉胺、异烟肼、环丝氨酸)中毒或引起的维生素Ｂ６缺乏、脂溢性皮炎、口唇干裂，也可用于妊娠呕吐及放疗和化疗抗肿瘤所致的呕吐，新生儿遗传性维生素Ｂ６依赖综合征、遗传性铁粒幼细胞贫血。
考点４维生素Ｃ
(１)作用特点:高效抗氧化剂，缺乏可导致坏血病。
(２)不良反应:偶见腹泻、皮肤红亮、头痛、尿频、恶心、呕吐、胃
部不适、胃痉挛、尿频等反应。大量可能引起尿酸盐、半胱氨酸或
草酸盐结石。长期大量(２ｇ/ｄ以上)应用可引起泌尿系统尿酸盐、
半胱氨酸盐或草酸盐结石；静脉滴注速度过快可引起头晕、晕厥。
(３)维生素Ｃ适应证:用于防治坏血病，以及创伤愈合期、急慢性传染病、紫癜及过敏性疾病的辅助治疗；特发性高铁血红蛋白血症的治疗；慢性铁中毒的治疗；克山病患者发生心源性休克时，可用大剂量本品治疗；某些病对维生素Ｃ需要量增加，如接受慢性血液透析的患者、发热、创伤、感染、手术后的患者及严格控制饮食、营养不良者。
考点５烟酸
作用特点:缺乏时易得糙皮病；并具有强烈的扩张血管作用。
考点６叶酸
作用特点:是物质代谢过程中催化“一碳单位”转移反应的辅酶组成成分，是形成四氢叶酸、骨髓红细胞成熟和分裂必需的物质。
五、脂溶性维生素
考点１维生素Ａ
(１)作用特点:对视网膜的功能起着重要作用(缺乏易患夜盲症)，对视觉起作用的是视黄醛，对生殖过程起作用的是视黄醇。
(２)不良反应:长期、大量服用维生素Ａ可引起慢性中毒，可出现疲乏、软弱、全身不适、发热、颅内压增高、夜尿增多、毛发干枯或脱落、皮肤干燥或瘙痒、体重减轻、四肢疼痛、贫血、眼球突出、剧烈
头痛等现象。急性中毒可见异常激动、嗜睡、复视、颅内压增高等症状。
(３)药物相互作用:①大剂量维生素Ａ与抗凝血药(华法林)同服，可致凝血因子Ⅱ降低；②口服避孕药与维生素Ａ合用，可提高血浆维生素Ａ的浓度。
(４)维生素Ａ适应证:用于防治维生素Ａ缺乏症，如角膜软化、干眼病、夜盲症、皮肤角质粗糙等。
考点２维生素Ｄ
(１)作用特点:维生素Ｄ能促进小肠对钙的吸收，其代谢活性物促进肾小管重吸收磷和钙，提高血钙、血磷浓度或维持及调节血浆钙、磷正常浓度。缺乏时易患佝偻症。
(２)不良反应:长期、大量服用维生素Ｄ可会引起低热、烦躁哭闹、惊厥、厌食、体重下降、肝脏肿大、肾脏损害，骨硬化等症。
(３)药物相互作用:①维生素Ｄ与噻嗪类利尿剂合用，有增加高钙血症发生的风险；②维生素Ｄ与强心苷洋地黄类药合用，因维生素Ｄ引起高钙血症，易诱发心律失常；③维生素Ｄ与降钙素合用，可减弱或抵消后者对高钙血症的疗效。
(４)维生素Ｄ３适应证:用于预防和治疗维生素Ｄ缺乏及维生素Ｄ缺乏性佝偻病症，因吸收不良或慢性肝脏疾病所致的维生素Ｄ缺乏，甲状旁腺功能不全引起的低钙血症。
考点３维生素Ｅ
(１)作用特点:维生素Ｅ能促进生殖力，能促进性激素分泌，使男性精子活力和数量增加，女性雌激素浓度增高，提高生育能力，预防流产，在临床上常用维生素Ｅ治疗先兆流产和习惯性流产。
(２)不良反应:大量服用维生素Ｅ可引起视物模糊、乳腺肿大、类流感样综合征、胃痉挛、疲乏、软弱，长期超量服用，对维生素缺乏者可引起出血倾向，改变内分泌代谢(甲状腺、垂体和肾上腺)，改变免疫功能，影响性功能，并有出现血栓危险，其中较严重的有血栓性静脉炎或肺栓塞，或两者同时发生，这是由于大剂量维生素Ｅ可引起血小板聚集和形成，血压升高，停药后血压可以恢复正常。
(３)药物相互作用:①维生素Ａ与维生素Ｅ合用，可促进维生素Ａ吸收和利用，增加肝脏的储存量，加速利用和降低毒性，但服用大量维生素Ｅ可耗尽本品在体内的储存；②维生素Ｅ代谢物具有拮抗维生素Ｋ的作用，能降低血液凝固性，故应避免与双香豆素及其衍生物(华法林)同用；③避孕药可加速维生素Ｅ代谢，导致维生素Ｅ缺乏。
(４)维生素Ｅ适应证:用于吸收不良新生儿、早产儿、低出生体重儿；用于进行性肌营养不良，以及心、脑血管疾病，习惯性流产及不孕症的辅助治疗。
考点４维生素Ｋ
(１)作用特点:缺乏易引起出血。
(２)不良反应:常见呕吐；偶见味觉异常、出汗、支气管痉挛、心动过速、低血压、过敏；静脉注射速度过快，可出现面部潮红、出汗、胸闷、血压下降，甚至虚脱等，故一般宜选肌内注射，若需静脉注射时速度应缓慢。较大剂量可致新生儿、早产儿溶血性贫血、高胆红素血症及黄疸；对红细胞葡萄糖－６－磷酸脱氢酶缺者可诱发急性溶血性贫血。
考点５维生素的用药监护
(１)区分维生素的预防性与治疗性应用。
(２)合理掌握维生素剂量。
(３)注意联合用药时对维生素吸收和代谢的影响。
(４)选择适宜的服用时间:维生素Ｂ２应餐后服用。
六、氨基酸
考点１主要作用
①合成蛋白质；②氮平衡作用；③转变为糖或脂肪；④参与酶、激素及部分维生素的组成。
考点２不良反应
静脉滴注速度过快可致发热、头痛、心悸、寒战，也可致血栓性静脉炎，应及时减慢滴注速度(１５滴/分为宜)，对老年人和危重患者尤应注意。长期大量静脉滴注可致胆汁淤积性黄疸；偶见肝功能损害等。
考点３禁忌证
(１)严重氮质血症、严重肝功能不全、肝性脑病昏迷或有向肝性脑病昏迷发展趋势、严重肾衰竭或尿毒症者。
(２)对氨基酸有代谢障碍等者。
(３)过敏者。
(４)心力衰竭者及酸中毒状态等未纠正者。
(５)对高氯性酸中毒、肾功能不全及无尿患者禁用。
考点４药物相互作用
(１)精氨酸与谷氨酸钠或谷氨酸钾联合应用，可增加治疗肝性脑病的疗效。
(２)精氨酸可使细胞内钾转移至细胞外，而螺内酯可减少肾脏钾排泄，两者联用时可引起高钾血症。
考点５常用药品适应症
(１)精氨酸:用于肝性脑病，适用于忌钠的患者，也适用于其他原因引起血氨增高所致的精神症状治疗，代谢性酸中毒；肠外营养中可能增强免疫功能。
(２)复方氨基酸(１８ＡＡ):用于不能进食、进食不足或不愿进食者；营养不良(指营养不足)者；肝肾功能基本正常的低蛋白血症者；大面积烧伤、创伤、高分解代谢、蛋白丢失负氮平衡者；改善外科手术前、后患者的营养状态。
(３)复方氨基酸注射液(３ＡＡ):用于预防和治疗各种原因引起的肝性脑病，重症肝炎以及肝硬化、慢性活动性肝炎、慢性迁延性肝炎；亦可用于肝胆外科手术前后。
(４)复方氨基酸注射液(９ＡＡ):用于急性和慢性肾功能不全患者的肠外营养支持:大手术、外伤或脓毒血症引起的严重肾衰竭以及急慢性肾衰竭。
下期精彩预告：药学专业知识二——第十章抗菌药物。小杰君与您不见不散！
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