第二节 肾综合征出血热
●考什么？ （1）病原学，病原分型 （2）流行病学 （3）休克、出血、急性肾衰竭的发病机制 （4）临床表现，临床分期表现 （5）诊断 （6）各期治疗要点 （7）主要预防措施 ●最重点是什么？ 1.休克、出血发病机制 2.临床分期及表现 3.诊断 4.治疗原则及各期治疗要点 ●最难点是什么？ 治疗 一、病原学 流行性出血热病毒（EHFV）又称汉坦病毒，属布尼亚病毒科的汉坦病毒属。根据血清学检查，汉坦病毒属至少可分为13型。我国所流行的主要是Ⅰ型和Ⅱ型病毒即Ⅰ型汉坦病毒（野鼠型）、Ⅱ型汉城病毒（家鼠型）。 二、流行病学 （一）宿主动物与传染源 宿主动物：我国发现53种动物携带本病病毒，主要是啮齿类如黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等。 传染源：鼠类 （二）传播途径 1.呼吸道传播 2.消化道传播 3.接触传播 4.母婴传播 5.虫媒传播：寄生于鼠身上的革螨或恙螨具有传播作用 （三）人群易感性：普遍易感 （四）流行特征：地区性、季节性、人群分布 肾综合征出血热属于 A.蚊传性出血热 B.蜱传性出血热 C.动物源性出血热伴肾综合征 D.动物源性出血热不伴肾综合征 E.传播途径不明的出血热
[答疑编号]
『正确答案』C 肾综合征出血热的传染源是 A.猪 B.野生鼠类 C.病毒携带者 D.犬 E.急性期病人
[答疑编号]
『正确答案』B 我国肾综合征出血热的主要传染源 A.东方田鼠 B.小家鼠 C.黑家鼠 D.棕背鼠 E.黑线姬鼠
[答疑编号]
『正确答案』E 对肾综合征出血热来说，下列哪项是错的 A.是自然疫源性疾病 B.野生鼠类是主要传染源 C.病原体是RNA病毒 D.可经呼吸道传播 E.每年7～9月份为流行高峰
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『正确答案』E 三、发病机制 休克、出血及急性肾功能衰竭的发病机制 1.休克 （1）原发性休克：早期休克，病程3～7天，全身小血管受损，血浆外渗血容量不足。 （2）继发性休克：少尿期之后，主要因大出血、继发感染及多尿期，水电解质补充不足血容量下降引起。 2.出血 （1）血管壁损伤 （2）血小板减少及功能障碍 （3）DIC 3.急性肾衰 （1）血浆外渗血容量减少导致肾血流不足。 （2）肾小球基底膜和肾小管上皮细胞免疫性损伤。 （3）肾间质水肿、出血，压迫肾小管，使尿量减少。 （4）肾小球微血栓形成和缺血性坏死。 （5）肾素-血管紧张素的激活等。 下列哪项不是肾综合征出血热出血原因 A.毛细血管脆性增加 B.毛细血管损伤 C.血小板减少 D.凝血机制障碍 E.血液浓缩
[答疑编号]
『正确答案』E 肾综合征出血热早期休克的主要原因 A.病毒血症 B.血浆外渗 C.心肌损害 D.微血管痉挛 E.电解质紊乱
[答疑编号]
『正确答案』B 肾综合征出血热早期出血的原因主要为 A.弥散性血管内凝血 B.尿毒症所致凝血障碍 C.肝素类物质增加 D.血管脆性增加及血小板减少 E.凝血因子不足
[答疑编号]
『正确答案』D 四、临床表现 潜伏期4～46日，一般为7～14日，以2周多见。典型病人病程中有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期的5期经过。 （一）发热期 1.发热：起病急骤，发热39℃以上，稽留热和弛张热多见。热程多为3～7日。体温越高，热程越长，则病情越重。 2.全身中毒症状：全身酸痛、头痛和腰痛。少数头痛、腰痛和眼眶痛，称为“三痛”。 3.毛细血管损害：表现为充血、出血和渗出水肿。皮肤充血主要见于颜面、颈、胸等部位潮红称为“三红”，重者呈酒醉貌。黏膜充血见于眼结膜、口腔软腭和咽部。皮肤出血多见于腋下和胸背部条索状、抓痕样或点状瘀斑。 （二）低血压休克期 多数发热末或热退时出现，少数热退后发生。表现为面色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱或触不到，尿量减少，严重者神志恍惚、紫绀、DIC、脑水肿、呼吸窘迫综合症和急性肾衰。 （三）少尿期 多继低血压休克期，亦可与低血压休克期重叠或由发热期直接进入此期。与休克期重叠的少尿，应和肾前性少尿相区别。一般以24小时尿量少于ml为少尿，少于50ml为无尿。 ●尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱。 ●重者腹水、高血容量综合征、脑水肿。 ●此期由于DIC、血小板功能障碍或肝素类物质增加而出血现象加重。 （四）多尿期 病程9～10日。持续短者1日，长者达数月。根据尿量和氮质血症分三期： ①移行期：每日尿量由ml增至ml，虽尿量增加但血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）反而上升，症状加重。 ②多尿早期：每日尿量超过ml。氮质血症未见改善，症状仍重。 ③多尿后期：每日尿量0～ml，少数达10ml以上。尿素氮下降。水和电解质补充不足或继发感染，可发生继发性休克，亦可发生低钠、低钾症状。 （五）恢复期 一般需1～3个月，体力完全恢复，但有的病人肾功能恢复须更长时间。 五、诊断 （一）主要依靠临床特征性症状，早期“三痛”“三红”，临床五期经过。 （二）流行病学史；居住或近期到过本病疫区，居住地有鼠。 （三）实验室检查和辅助检查 1.一般检查 ①血常规：白细胞升高，早期中性粒细胞增多，核左移，有中毒颗粒，重症患者可见幼稚细胞呈类白血病反应。病程4～5天后淋巴细胞增多，并出现异型淋巴细胞。第二天开始血小板下降。 ②尿常规：病程第2天出现尿蛋白，4-6病日常达（+++）-（++++），突然出现大量尿蛋白对诊断很有帮助。 ③血液生化检查：血尿素氮及肌酐在低血压休克期开始升高，移行期末达高峰，多尿后期开始下降。发热期呼吸性碱中毒多见，休克期和少尿期代谢性酸中毒为主。 ④凝血功能检查：发热期开始血小板减少，若出现DIC，血小板常减至50×/L以下，DIC高凝期凝血时间缩短，消耗性低凝血期纤维蛋白原降低，凝血酶原时间和凝血酶时间延长，纤溶亢进期纤维蛋白降解物（FDP）升高。 2.血清学检查 第2日即能检出特异性IgM抗体，1:20为阳性。IgG抗体1：40为阳性，1周后滴度上升4倍有诊断价值。 六、治疗 早期抗病毒及液体疗法，中晚期对症治疗。“三早一就”为本病治疗原则，即早发现、早休息、早治疗和就近治疗。 （一）发热期 1.控制感染：利巴韦林，每日1g，加入10%葡萄糖液静滴，持续3～5日。 2.减轻外渗：早期卧床休息，为降低血管通透性可给予路丁、维生素C等。发热后期给予20%甘露醇～ml静滴，以提高血浆渗透压，减轻外渗和组织水肿。 3.改善中毒症状:物理降温为主，重者可给予地塞米松5～l0mg静滴。 4.预防DIC：给予低分子右旋糖酐或丹参注射液，以降低血液黏滞性。 （二）低血压休克期 1.补充血容量：宜早期、快速和适量，争取4小时内血压稳定。胶体溶液常用低分子右旋糖酐、甘露醇、血浆和白蛋白。 2.纠正酸中毒：主要用5%碳酸氢钠，每次5ml／kg；根据病情每日1～4次。 3.血管活性药物与肾上腺皮质激素的应用：经补液、纠正酸中毒，血压仍不稳定者可应用血管活性药物，如多巴胺l0～20mg／ml液体静滴，或山莨菪碱（-2）0.3～0.5mg／kg静脉注射。同时亦可用地塞米松l0～20mg静滴。 （三）少尿期 1.稳定内环境：维持水、电解质、酸碱平衡。 2.促进利尿：可应用20%甘露醇l25ml静注，以减轻肾间质水肿。不宜长期大量应用。常用利尿药物速尿，可从小量开始，逐步加大剂量。 3.导泻和放血疗法：防止高血容量综合征和高血钾，少尿期可进行导泻，常用甘露醇25g，每日2～3次口服。亦可应用硫酸镁或中药大黄煎水口服。 4.透析疗法：明显氮质血症、高血钾或高血容量综合征病人，可应用血液透析或腹膜透析。 （四）多尿期 1.维持水与电解质平衡。 2.防止继发感染 本期易发生呼吸道和泌尿感染，发生感染后应及时诊断和治疗。 （五）恢复期 治疗原则为补充营养，逐步恢复工作。出院后应休息1～2个月。定期复查肾功能。 例题:女，31岁，三天来发热，恶心、呕吐，食欲减退，头痛，四肢酸痛，腰痛。体检：危重病容，球结膜充血，无水肿，咽充血，腋下可见点状抓痕样出血点，肝脾未及。血常规检查：WBCl4×／L，N72%，L28%，可见异型淋巴细胞。尿常规：尿蛋白（+++），RBC4—5个／HP，该患者首先考虑的诊断为 A.钩端螺旋体病 B.败血症 C.肾综合征出血热 D.流行性脑脊髓膜炎 E.结核性脑膜炎
[答疑编号757020401]
『正确答案』C 例题:女，27岁，突起寒颤，高热，恶心，呕吐、腰痛已6天。体检：重病容，眼睑浮肿，球结膜及胸部皮肤充血，腋下见少许点状出血点，血压75／55mmHg，怀疑肾综合征出血热。本例必须首先考虑的治疗措施是 A.慎用升压药 B.补充血容量 C.纠正酸中毒 D.小剂量肝素抗DIC E.选用抗病毒治疗
[答疑编号757020402]
『正确答案』B 例题:肾综合征出血热治疗原则“三早一就”是 A.早诊断，早休息，早期就近治疗 B.早发现，早诊断，早休息就近治疗 C.早休息，早治疗，就近治疗 D.早发现，早休息，早期就近治疗 E.早治疗，早控制，早期就近治疗
[答疑编号757020403]
『正确答案』D 例题:肾综合征出血热休克期，下列哪种药物不宜首先使用 A.平衡盐 B.碳酸氢钠 C.低分子右旋醣酐 D.血管活性药物 E.高渗葡萄糖
[答疑编号757020404]
『正确答案』D 例题:肾综合征出血热少尿期治疗原则哪一项是错的 A.稳定内环境 B.高蛋白饮食 C.促进利尿 D.导泻和放血 E.透析
[答疑编号757020405]
『正确答案』B 七、主要预防措施 1.管理传染源：做好疫情监测及防鼠灭鼠工作。 2.切断传播途径：伤口及时包扎，避免被鼠排泄物污染； 3.保护易感人群：疫区作业穿五紧服，裸露部位涂防虫剂邻苯二甲酸二丁酯，防螨类叮咬。接种灭活疫苗，抗体阳性率可达90%左右。 肾综合征出血热特点 ●汉坦病毒引起，鼠为传染源的动物源性传染病。 ●临床表现：发热、头痛、腰痛、眼眶痛；颜面、颈、胸潮红；眼结膜充血或出血，腋下和胸背部条索状、抓痕样或点状瘀斑。低血压、少尿，后期出现多尿。 ●检查：白细胞升高，有异型淋巴细胞，血小板下降。尿蛋白（+++）-（++++），血尿毒氮及肌酐升高。血清特异性IgM抗体阳性。
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