搞事情!硝普钠既可以改善低氧血症,也会加重低氧血症!欲知详情,请继续往下阅读~
作者丨Strark
来源丨医学界心血管频道
故事是这样滴~
夜班急诊来了一位气促、不能平卧患者,血压/70mmHg,心率bpm,心衰指标高,既往有高血压心脏病史,血压长期控制不佳。
病史明确,大笔一挥,“高血压、心脏病心衰”。(心里暗喜,血压高的心衰,这还不简单)。立即下医嘱给予呋塞米利尿,硝普钠扩血管药物,一小会病人症状缓解了,哼着小调洗洗睡了。
然而正当我与周公对弈时,电话响了……
我不耐烦的说:“怎么了”
某值班护士:“刚刚那个心衰的病人动脉血气、血氧不是很好,但是气促症状到是明显好转,要不你来看看”
“哦,静脉血?重查”。接着我又倒头大睡。
不知过了多久,电话又响了,只得起床去看看。心电监护上血氧饱和度只有85%,患者嘴唇轻微发绀,但是患者能够平躺,无明显症状。
顿时睡意全无,精神抖擞,心里庆幸能与机智的护士搭班。为了安全起见,我换成了硝酸酯类药物扩血管,同时加强利尿,约2小时候患者血氧饱和度95%,嘴唇发绀好转。
事后回想,百思不得其解,该患者为何会出现低氧症状。不得已,只得求助万能的“朋友圈”PUBMED。
涨姿势!硝普钠也会引起低氧血症
首先,心衰时肺部弥散功能受到影响会出现低氧血症,而硝普钠可以通过降低心脏前后负荷,减轻肺部淤血情况改善肺部弥散功能,从而缓解低氧血症。
极少数情况下,硝普钠也会引起低氧血症,需要从两方面考虑:
第一,氰化物中毒
硝普钠代谢产物硫氰酸盐及氰化物,可以结合细胞色素氧化酶中的3价铁,抑制其转化为2价铁,造成细胞内窒息。
一般情况下不会出现低氧血症,除非到了非常严重的阶段,常见的临床表现为代谢性酸中毒、皮肤淡红色、呼吸浅促、意识丧失、低血压、心动过缓至停止和瞳孔散大。(本病例不存在上述情况)
第二,肺部通气血流比值失调
具体机制为硝普钠可以扩张肺动脉,尤其是低氧区域的血管[1],Qs/Qt增加,通气血流比值失衡,导致低氧血症(无二氧化碳潴留)。
此类机制的低氧血症一般有两个明显的特点:①使用硝普钠初期即出现;②在心衰明显控制,但是反复单纯顽固性低氧血症。对于COPD的病人,因为存在血管平滑肌收缩,硝普钠这种反应相对较弱。
教你两招,快速识别!
相关诊断流程较为繁琐[2],笔者根据文献介绍的方法,总结了一个简化版的流程:
①升高氧流量后是否有PaO2≤5*FiO2;
②是否有PaO2/PAO2<0.6。
如果答案都是肯定的,并且排除吸烟及肺部疾病病史,可以肯定低氧血症与硝普钠相关。
备注:FiO2=21+4*氧流量;PAO2=*FiO2-PaCO2或PAO2=*FiO2-1.2*PaCO2。
怎么处理?赶紧撤掉硝普钠!
治疗上,针对确诊是硝普钠引起的低氧血症的患者,首先建议尽量短时间使用硝普钠,一般不超过3天,因为使用时间越长发生低氧血症的机会就越大,并且容易发生氰化物中毒。
如果因硝普钠引发低氧血症较为严重(心衰症状明显好转,小便较多,但是顽固性低氧血症不能纠正时),在评估低氧血症与硝普钠抗心衰获益情况后,建议可改为肼苯哒嗪扩血管治疗。
参考文献
1.王家和,成文聪,张炳熙:鼻内窥镜手术患者硝普钠控制性降压期间肺内分流的变化.中华麻醉学杂志:-,
2.GambleJ,HamiltonP:Preventingpulmonaryshunting白癜风多久能治好治疗白癜风权威的医院