水电解质酸碱平衡是机体物质能量代谢和器官功能正常的基本保证。许多外科疾病和手术均可导致体内水电解质紊乱，如不及时识别并处理可极大地增加手术和麻醉风险，甚至可导致手术失败或患者死亡。
本期，我们从《围麻醉期突发事件的挑战》一书中找出相关内容分享给大家：
首先，我们对原因进行分析：
（一）低钾血症：
围麻醉期诊断低钾血症，主要根据病史和临床表现。血清钾低于3.5mmol/L时，出现症状即可做出诊断。但在缺水或酸中毒时，血清钾可能不显示降低。围麻醉期中引起低钾血症的危险因素，分析如下：
1.术前禁食、禁饮导致钾的摄入不足：患有消化道梗阻、昏迷等不能进食的患者，以及术前较长时间禁食的患者，如果术前给这些患者静脉内输入营养时没有同时补钾或补钾不够，就可导致体内缺钾和低钾血症。然而，如果摄入不足是唯一原因，在一定时间内缺钾程度可因肾脏的保钾功能调整而不至于非常严重。
2.麻醉药物，如羟丁酸钠、氯胺酮、硫喷妥钠都可诱发低血钾。
3.术中过量输注晶体、胶体液产生稀释性低钾血症。
4.麻醉偏浅，室温较低使应激反应增加也可能是引起低血钾的重要原因。应激状态下儿茶酚胺的分泌增加，β2肾上腺素受体激动药如异丙肾上腺素、肾上腺素、多巴胺等通过β2肾上腺素受体，增加Na-K-ATP酶活性，使肾外组织（主要是骨骼肌）细胞Na-K主动转运，细胞外钾进入细胞内而降低血钾。另外，手术应激可使血钾浓度降低约0.5mmol/L。
5.麻醉中的过度通气所引起的急性呼吸性碱中毒可导致低血钾。
6.术前或者术中使用了抗生素如青霉素、头孢霉素、庆大霉素等均可诱发低血钾。
7.围麻醉期输入葡萄糖过量也可诱发低血钾。当葡萄糖被利用或糖原形成时，均有大量血浆钾移入细胞内而使血钾降低。即使输入含钾20mmol/L的葡萄糖1.0L，亦可使血钾降低0.2~1.4mmol/L.
（二）高钾血症：
高钾血症可在多种疾病状态下出现，如使用了减少肾排钾的药物（血管紧张素II受体拮抗药、血管紧张素转化酶抑制药、甘露醇、琥珀胆碱等），或者钾突然由细胞内转移至细胞外。麻醉中可能出现致死性高钾血症的情况见于大血管床在一段时间的缺血后（通常大于4小时）再灌注时。缺血可导致受影响区域显著的酸中毒，而这又将引起细胞内钾的外流。缺血区域再灌注时，机体突然接受了大剂量的钾而又不能足够迅速地重新分布时，将可能导致致死性高钾血症。
任何导致肾上腺抑制或降低醛固酮水平的情况或药物都会引起钾的潴留。围麻醉期中引起高钾血症的原因，分析如下：
1.钾的摄取过多：
围麻醉期静脉内过多、过快地输入含钾晶体液，或输入大量库存血液。
2.手术期间肾脏排钾减少：
这是引起高钾血症的主要原因。主要见于急性肾衰竭，各种原因引起的急性而严重的肾小球滤过率减少。任何原因引起的少尿也常伴有高钾血症。
3.盐皮质激素的缺乏：
见于肾上腺皮质功能不全（艾迪生病）、醛固酮的合成障碍（先天性酶缺乏）、某些药物或疾病所引起的继发性醛固酮不足（如血管紧张素转化酶抑制药、糖尿病、间质性肾炎等）或肾小管对醛固酮的反应不足（如假性低醛固酮症、系统性红斑狼疮）等患者。
4.药物效应：
如留钾利尿药（螺内酯、氨苯蝶啶）、急性洋地黄中毒、β受体拮抗药，以及肌松药琥珀胆碱的使用等。
5.围麻醉期发生酸中毒：
细胞外液的氢离子进入细胞而细胞内的K释出至细胞外。
6.围麻醉期发生缺氧：
细胞内ATP生成不足，细胞膜上Na-K主动转运发生障碍，Na潴留于细胞内，细胞外K不易进入细胞。
7.假性高钾血症：
抽血时止血带压迫时间过久、血小板或白细胞增多等。
8.手术和创伤本身可导致高钾血症：
组织细胞损伤时释放钾进入细胞外液。
那么，针对围麻醉期突发血钾异常，我们应当采取哪些应对策略？
（一）低钾血症：
血钾的检测是诊断低钾血症的金标准。拟行手术者应常规检测，术前、术中、术后都要检测。出现临床症状时，血清钾浓度常低于3.0mmol/L，但不同患者之间存在着很大的个体差异。
低钾血症时心电图的特征性改变是心室复极延迟，表现为ST段低平，T波低平或倒置，U波增高达1mV以上，P-R间期延长。
因动作电位0期去极化速度减慢，导致传导减慢，易发生各种类型的心律失常。由于ST段下垂（0.5mV）是低钾血症心电图的特殊表现，一旦发现要首先考虑低钾血症。
围麻醉期发现低钾血症应及时处理。低钾血症的治疗包括原发疾病的纠正和钾盐补充。缺钾量的评估一般认为血清钾低于3.5mmol/L时，体内缺钾量为~mmol，若血清钾为2.lmmol/L时，缺钾量为~mmol。但所补充的钾在细胞内外达到平衡需15~18小时，故正确估算体内缺钾相当困难，因而必须边补充边复查，逐步纠正血钾水平。围麻醉期低钾血症的治疗措施如下：
1.术前轻度低钾血症者，可采用口服钾盐补钾。
2.围麻醉期出现诱发心律失常的低钾血症应及时静脉补钾。多采用10%氯化钾，1g氯化钾含钾量为13mmol。通常将1~2g氯化钾加入ml液体中滴注，滴速10~20mmol/h。然而，严重低钾血症伴有心电图异常改变者，应静脉快速补钾。可采用微量泵高浓度补钾，剂量和速度可调，氯化钾溶液匀速输注，既保证了治疗又提高了安全性。
3.补钾注意事项：
①“见尿补钾”，少尿或无尿时，应暂缓补钾。若每小时尿量在30~40ml以上时，补钾较为安全。
②补钾速度不宜过快，一般限制在每小时0.5~1.0mmol/kg以下，以免发生高钾血症。
③补钾速度若达到每小时10~20mmol时，应严密监测心电图，同时进行血清钾监测。
④低钾血症往往伴有低镁血症，应同时补镁方可纠正。
⑤外周静脉补钾浓度不宜超过6g/L，速度不宜过快，否则会引起局部静脉疼痛、静脉炎和血栓形成。
⑥如需快速静脉补钾（10~20mmol/h）可从中心静脉输注，但经中心静脉快速补钾可导致心律失常，因此必须密切监测心电图。
⑦静脉补钾不宜超过mmol/d。
（二）高钾血症：
高钾血症的及时发现、及时诊断和及时治疗是挽救患者的关键。由于围麻醉期发生高钾血症时，患者主观症状（如肌无力）不明显而容易被麻醉医师所忽视。因此麻醉医师要熟知高钾血症时心电图的特点，根据动脉血气分析结果尽快做出明确诊断。
高钾血症时心电图改变可分为以下几个阶段：
第一阶段，因复极加快，出现高尖T波，血清钾在5.5~6.0mmol/L水平；
第二阶段，QRS波变宽，Q-R间期延长和ST段降低；
第三阶段，P波降低增宽，最后消失，QRS波时间和P-R间期进一步延长，此时血清钾往往大于8.0mmol/L；
第四阶段，QRS波群极度增宽，因与T波融合呈正弦曲线；
第五阶段，出现心室颤动或停搏。上述五个阶段的心电图变化除了与血钾的上升高度有关，还与血钾上升的速度有关。
当血清钾浓度6mmol/L，或者血钾尚不太高，但心电图已有典型高钾表现时，必须进行紧急处理。一般认为血清钾浓度6.5~7.0mmol/L即为危险水平，而对术中少尿、无尿的患者尤应警惕。围麻醉期高钾血症的治疗原则与措施如下：
1.防治原发疾病，立即停止静脉输入含钾液体。对于麻醉期间发生的急性肾衰竭、代谢性酸中毒、急性洋地黄中毒等原发病，要积极治疗。
2.拮抗钾的心肌毒性作用。当发生心律失常时可用10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙10ml缓慢静脉注射。但当洋地黄中毒时，不宜使用钙剂。当伴有低钠血症时，可用3%~5%的氯化钠~ml静脉滴注。
3.促进钾离子向细胞内转移：
①输注10%葡萄糖ml加胰岛素12.5U。
②静脉滴注5%碳酸氢钠~ml。
③术中过度通气。
4.促进钾的排泄：
①排钾利尿药呋塞米首次给予20~40mg静脉注射，若效果不理想，可双倍剂量缓慢静脉注射。
②当血清钾浓度大于6.5mmol/L时，可进行血液透析治疗。血液透析时采用含钾3.0~3.5mmol/L浓度的透析液进行透析，对降低高钾血症效果确切，可靠安全。
参考文献及更多案例：详见《围麻醉期突发事件的挑战》该书针对61种围麻醉期高危害性突发事件及5类严重威胁医患安全的突发事件，按原因分析、应对策略、思考以及案例分享思路，进行了全面而系统的分析，让麻醉医师轻松面对围麻醉期突发事件的挑战。推荐阅读：
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