天津市治疗白癜风的医院 http://pf.39.net/bjzkbdfyy/140123/4331585.html 病史简介一名35岁的患有1型糖尿病（T1DM）的男子就诊于急诊科，在家中被发现处于严重的意识模糊状态。到达急诊科后，他表现为烦躁，困惑，蓬头垢面和不交流。大多数的临床病史是由他的父母提供的。他们描述了一个35岁独立的男子，在他入院前几天没有任何投诉，偶尔会非法使用毒品，过量饮酒和吸烟。既往9岁时诊断T1DM。他正在使用基础胰岛素，血糖控制不佳，HbA1c的范围为67至99mmol/mol（8.3至11.2％），此前的11年DKA归因于过量的酒精摄入和胰岛素的遗漏，以及先前的一个胰岛素自我管理不正确后出现低血糖发作。复发性多发性硬化症（RRMS）于26岁被确诊，以前曾开过干扰素β，但在5年前就已自行停用。他的多发性硬化症在临床和影像学上稳定；最近的MRI大脑在其出现前2个月进行了检查（图1）。MRI的轴位顺位（a）和矢状位顺位（b）序列显示稳定的脑室周围白质病变，并有右颞角孤立的脱髓鞘斑块的证据。轴向FLAIR（c和d）序列在延伸至岛状皮层的两个颞叶均显示出高信号异常。轴向弥散加权成像（e）无弥散受限，磁敏感加权成像（f）无局灶性出血。入院前四年他一直患有轻度至中度抑郁症，并正在服用依他普仑。在出诊前六个月，他还曾怀疑有癫痫发作，但是不幸的是，他未能对此发作做进一步检查。无家族史。他在学校当看守，独自生活，每天抽十支烟。每周会过量饮酒两次，并抽大麻。查体：生命体征正常，但是格拉斯哥昏迷量表（GCS）为9（睁眼3，言语反应1，运动反应5）。心血管，呼吸和腹部检查正常。包括颅神经，眼底镜检查，步态，语调和反射在内的神经系统检查未显示局灶性缺陷，但由于患者无法配合检查，尤其是在高级皮质功能评估。辅助检验生化结果显示，与DKA一致（pH7.17，血酮8mmol/L，血糖26mmol/L）。未检出酒精，尿液和血清毒理学筛查结果均为阴性，没有临床，生化或放射学证据表明感染。全血细胞计数，肝肾功能和电解质，C反应蛋白正常。甲状腺功能，铁，铁蛋白和维生素B12正常，但叶酸缺乏（2.3μg/L）。HbA1c为70mmol/mol（8.5％）。脑CT成像未显示急性病灶。入院第二天的脑脊液（CSF）分析显示，蛋白含量升高，为61μmg/dl，正常葡萄糖为6.3μmol/L，红细胞为86u/L，白细胞为1/uL。单纯疱疹病毒1+2，水痘带状疱疹病毒，肠病毒，人疱疹病毒6，爱泼斯坦巴尔病毒DNA，约翰·坎宁安病毒（JCV）DNA和巨细胞病毒的CSF病毒PCR均为阴性。脑脊液细胞学检查没有发现异常或恶性细胞的迹象。血清和脑脊液革兰氏染色和培养均为阴性。血清苍白螺旋体，HBV，HCV和HIV1++2均为阴性。包括抗核因子抗体，双链DNA，RNP，抗磷脂，Smith，Ro和La在内的结缔组织疾病筛查均为阴性。Beta-2糖蛋白和抗心磷脂IgG和IgM正常。免疫球蛋白G，A和M以及血清蛋白电泳均正常。血清副肿瘤抗体阴性。抗-GFAP，抗-GAD65，抗-MOG，抗-GABAB受体，抗-AMPAI++II，水通道蛋白4NMO，抗TTG抗体的免疫学筛选均为阴性。免疫荧光和免疫印迹未显示抗-Yo，抗-Hu，抗-Ri，抗Ma1，抗Ma2，抗cv2/CRMP5，Sox-1，Zic-4，抗Tr抗体的证据。抗VGKC，抗NMDA受体和抗TPO抗体均为阴性。肉碱，高半胱氨酸，维生素D和氨水平正常。线粒体POLG遗传学阴性。抗谷氨酸脱羧酶水平为阴性/在正常范围内。辅助检查三周后获得的EEG表现为整体脑功能障碍，没有明确的癫痫样特征，也未检测到脑电图发作。MRI脑部扫描显示颞叶和海马体均出现新的弥散性高信号变化（图1c-f）。有许多皮质下和脑室周围的脱髓鞘斑块，与他最近的RRMS的MRI相比，其数目和大小均稳定（图1a-b）。在6周的随访影像显示，这些变化的进展，并有高信号，现已扩展到两侧的岛状皮层。由于这些渐进的放射学改变和临床改善不明显，患者进行了颞叶活检，表现为明显的星形细胞性胶质细胞增生，没有血管炎，弥漫性实质性炎症，梗塞或瘤形成的证据（图2a-b）。HSV1，HSV2和SV40（JCV标记）的免疫染色均为阴性。星形胶质细胞胶质增生。（a）H＆E和（b）胶质纤维酸性蛋白（GFAP）染色的切片显示出明显的星形胶质细胞胶质增生，其特征是具有大量嗜酸性细胞质和增值过程的大型反应性星形胶质细胞均匀分散扩散（箭头）鉴别诊断考虑到DKA的诱因目前尚不清楚，并且可能是多因素的。我们推测这可能是由于胰岛素的遗漏与酒精滥用或无酒精滥用的综合引起，因为这是他出现DKA以前的诱因。饥饿和酒精过多也可能导致酮症酸中毒。在这种情况下，脑病存在多种差异：1）外伤性脑损伤，但是在影像学上并不明显。2）还考虑了中毒性脑损伤，但是放射学结果与此不一致，并且毒理学筛查为阴性。3）考虑到Wernicke曾经有过酒精史，因此认为他患有脑病，但是高剂量B族维生素补充剂并没有改善他的脑病，并且临床和影像学特征与该诊断不符。4）患有脑病的患者应始终考虑感染性病因。确实，在延伸到岛突的颞叶内侧发现高信号高度怀疑病毒性脑炎，例如由HSV引起的病毒性脑炎。但是，由于缺乏影像学上的扩散限制和微出血，缺乏脑活检功能以及CSF病毒PCR反复阴性和白细胞计数正常，因此这种诊断不太可能。5）还探讨并排除了脑病的其他罕见原因，包括自身免疫性疾病，血管炎和副肿瘤疾病。亚临床癫痫发作活动可能已经导致其在急性期持续行为紊乱，但不幸的是，患者最初无法配合脑电图检查，神经科医生对明显癫痫发作的反复临床检查并没有任何特征性的发现。营养缺乏（例如B维生素/叶酸缺乏症）也可能起了作用，患者患有轻度叶酸缺乏，通常不会造成这种破坏性的神经系统损伤，但是可能导致了对脑部损伤的易感性。糖尿病性脑病引起的脑水肿可导致脑损伤，但尚无临床或影像学证据。因此，我们认为在这种情况下，最可能的诊断是DKA引起的代谢性脑病。最初，最可能的诊断是病毒性或中毒性脑病，但是考虑到临床治疗没有改善，随后进行了全面的调查，以了解患者行为障碍的病因，但无论是影像学，实验室标本还是病理标本均未明确原因。经过多学科讨论，诊断为继发于DKA的代谢性脑病。经验教训已显示DKA会诱发脑损伤，但是这种损伤的确切发病机理尚有争议。在儿科病例中，亚临床脑水肿是常见的，DKA儿童中有0.5–1％发生明显脑水肿。继发于DKA的脑水肿曾被认为是由于过度激进的液体复苏和脑渗透稳态的丧失，但是最近这一理论受到了挑战。脑低灌注继发性再灌注损伤与由于DKA引起的脑水肿患者所见的细胞毒性和血管性水肿范围有关，现在被认为是DKA引起脑损伤的机制。然而，成年人中DKA或高血糖高渗综合征（HHS）引起的脑水肿极为罕见，美国一项基于大型人群的研究显示其发生率为0.03％。在上述情况下，没有临床或放射学上脑水肿的证据，因此，其他脑损伤机制也必须发挥作用。慢性高血糖症，酮症酸中毒和脱水，并伴以DKA形式的急性损伤，随后可引起糖尿病性脑病。因此，在上述情况下，长期的血糖控制不稳定可能也影响了患者的认知能力下降。在上述情况下，还有一些营养因素可能会增加脑部受伤的风险。叶酸缺乏与年轻人的行为障碍与认知障碍有关。非酮症高血糖症（NKH）可能导致多种神经系统后果，例如癫痫发作，偏瘫和偏盲。在NKH中，高血糖引起的血脑屏障通透性有助于癫痫发生。因此，我们可以假设在这种情况下，反复出现的高血糖症和随后的血脑屏障通透性可能导致了癫痫的发生，甚至导致了脑损伤。此外，多发性硬化相关的血脑屏障通透性虽然不是MS的主要病理，但可能导致神经保护作用降低和脑病风险增加。营养缺乏，酒精过量，使用大麻，抑郁和多发性硬化等因素可能导致该患者易患脑病，但最可能的诊断是糖尿病性酮症酸中毒继发的代谢性脑病。总之，代谢性脑病是DKA的严重并发症，可能是由于急性和慢性代谢性脑损伤所致。注意点：酮症酸中毒诊断：高血糖（血糖≥16.7mmol/L）、酮症（高血酮或尿酮体阳性）和代谢性酸中毒（血PH值低于正常）三项是诊断标准的核心和必要条件。但病史询问对临床常见的诱因的了解更为重要，包括：(1)急性感染：如呼吸道感染、尿路感染、急性胃肠炎等等；(2)胰岛素减量不当或停用；(3)饮食不当：如暴饮暴食、过度饥饿、大量饮用甜品、酗酒等；(4)应激因素：如急性心梗、脑卒中、手术、创伤、妊娠与分娩、精神刺激等等；(5)运动过度：特别是胰岛素严重缺乏的1型糖尿病患者，激烈运动可诱发酮症酸中毒。Ps：高血糖+尿酮体+酸中毒，并不一定就是糖尿病酮症酸中毒，我们在DKA的诊断中要避免惯性思维，在确定代谢性酸中毒后，要判断呼吸代偿反应，然后计算AG，尤其是患者出现癫痫发作后，避免将乳酸酸中毒引起的酸中毒误诊为DKA。没有仁心仁术，枉为医者！！！
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