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专家简介
巴建明，男，主任医师，副教授。医院内分泌科副主任，医学博士。现兼任中国老年医学会内分泌代谢分会委员，中华医学会内分泌学分会骨代谢学组副组长，中华医学会老年医学分会骨代谢学组委员。
高渗性高血糖状态(hyperosmolarhyperglycemicstate，HHS)，以往称为糖尿病非酮症性高渗性昏迷，是由于胰岛素缺乏以及某些诱因的作用而导致的一种糖尿病急性并发症。其特点包括严重高血糖、高血渗透压、脱水及神经系统症状等。随着2型糖尿病发病率的增加以及人口老龄化，其发病率逐年上升，且病死率较高，因此，及时、正确的诊断和治疗非常关键。
主诉
多饮、多尿、多食7年，昏睡32小时。
现病史
患者，男，66岁，于年无诱因出现口干、多饮、多食及多尿，当时体重无明显变化，无心慌、手抖、烦躁易怒，无头痛、头晕、耳鸣等，医院诊断为“2型糖尿病”，予口服二甲双胍0.25g，2次/日，未控制饮食，平素空腹血糖在9～11mmol/L左右，餐后未查。患者于年10月1日自停药物，10月6日始出现食欲差，伴恶心，未呕吐，每日仅能进流质约ml，尿少，无血尿、腰痛，无尿频、排尿困难，无发热、咳嗽、气促，无呼吸困难。于10月12日8时出现昏睡，不能进食而入院。从年4月至入院时，体重下降15kg。既往患高血压病10年，间断服用“复方降压片，2片/日”，未规律监测血压。
体格检查
体温36.5℃，脉搏次/分，呼吸22次/分，血压/80mmHg。身高cm，体重70kg。发育正常，营养差，昏睡状态，被动体位，查体不合作。全身皮肤、黏膜干燥，弹性差，无黄染、出血点、皮疹及皮下结节，全身浅表淋巴结未触及肿大。结膜苍白，无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇干燥、无发绀，咽无充血。颈无抵抗，甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音。心率次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部凹陷，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，肝脾肋下未触及，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音低下。脊柱、四肢无畸形，四肢各关节无红肿。双侧足背动脉搏动弱，双下肢肌肉松弛。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
1.血常规：白细胞15.9×/L，中性粒细胞比例0.，红细胞4.33×/L，血小板×/L。
2.生化：葡萄糖49.83mmol/L，钠.7mmol/L（～mmol/L），钾3.95mmol/L（3.5～5.5mmol/L），钙2.87mmol/L（2.25～2.75mmol/L），无机磷2.54mmol/L（0.97～1.62mmol/L），氯化物.6mmol/L（94～mmol/L），白蛋白41.1g/L（35～50g/L），肌酐.2μmol/L（30～μmol/L），肌酸激酶（CK）U/L（2～U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）19U/L（0～16U/L），淀粉酶U/L（0～U/L），脂肪酶U/L（23～U/L），尿素氮43.28mmol/L（1.8～7.5mmol/L），肌钙蛋白T0.ng/ml（0～0.1ng/ml）。
3.凝血四项：血浆凝血酶原活动度46％（60％～％），凝血酶时间测定27.7s（12％～16％），血浆凝血酶原时间测定20.5s（12～16s），血浆纤维蛋白原测定6.37g/L，血浆D-二聚体2.66μg/ml，国际标准化比值1.79。
4.血气分析：pH7.40，PCOmmHg，POmmHg，HCO3－12.4mmol/L，BE－10.4mmol/L，SO％。
5.尿常规：葡萄糖mg/dl，蛋白及酮体阴性。
6.血渗透压：.2mmol/L。
7.超声：双肾积水；双侧输尿管上段扩张，中下段显示不清晰。
8.胸片：未见明显异常。
9.心电图：窦性心率过速；心电图不正常ST-T；心电图轴左偏。
分析
(一)病例特点
1.老年男性。
2.主要表现为多饮、多食7年，昏睡32小时。
3.入院时实验室检查：①血常规示白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高；②血生化示血糖明显升高，血液浓缩。③动脉血气：pH7.40，二氧化碳分压20mmHg，实际碳酸氢根12.4mmol/L，BE-10.4mmol/L。④尿常规：酮体及蛋白阴性。
(二)诊断及依据
患者糖尿病史7年，因昏睡32小时入院。血糖最高为49.83mmol/L，血钠.7mmol/L，尿素43.28mmol/L，血渗透压.2mmol/L，查体脱水表现明显，轻度代偿性代谢性酸中毒，尿酮体阴性，既往无外伤史。根据以上临床表现及相关检查，诊断高渗性高血糖状态明确。
诊断高渗性高血糖状态需结合病史、临床表现、实验室检查及辅助检查，并排除其他原因所致的神经系统疾病。本病例系老年患者，糖尿病史7年，平素血糖控制不理想，病情加重前十余天有停用降糖药史。入院后查血糖、血渗透压明显升高、尿酮体阴性，因此诊断糖尿病高渗性高血糖状态明确。特殊之处包括：
1.较长时间的阵发性呃逆考虑与以下因素有关:①神经病变，可能与高血糖、高血渗透压引起的可逆性神经病变有关。②膈下病变，如膈下感染等。该患者血常规示白细胞计数及中性粒比例明显高于正常，提示存在感染，虽然腹部超声未见膈下占位病变，但仍不能排除潜在的膈下感染灶。
2.CK明显升高，分析其原因①心肌梗死：患者虽有心率快，CK升高，但动态检测心电图，T波无明显变化，无倒置，肌钙蛋白无相应升高，CK-MB无相应成倍升高，故心肌梗死的诊断不成立。②药物性：患者未用降脂药物，所用抗生素无此项副作用的报道，停药后CK亦没有相应下降，因此药物引起的CK升高可能性不大。③横纹肌溶解症：是HHS的少见并发症之一，根据病人的临床表现及实验室检查，可排除心肌梗死、药物副作用引起的CK升高，横纹肌溶解症尚不能排除。根据上述分析给予补液、降糖、抗感染等综合治疗，治疗效果较好，病人于入院后1天即意识完全恢复，各项生化指标逐步下降，高渗状态解除。出院时一般情况良好，神智清楚，嗝逆消失，肌酸激酶亦降至正常，血糖控制在8～10mmol/L。
治疗经过
患者病情危重，入院后予吸氧，心电监护，第1个24小时给予静脉补液：生理盐水0ml，5％葡萄糖注射液0ml，硝酸甘油注射液20mg，15％氯化钾注射液35ml及普通胰岛素注射液34U，口服氯化钾溶液20ml，血糖平稳下降，入院后24小时复查生化结果：葡萄糖11.9mmol/L，钠.1mmol/L，钾4.1mmol/L，钙1.95mmol/L，无机磷1.2mmol/L，氯化物.8mmol/L，白蛋白29.9g/L，肌酐.7μmol/L，CKU/L，CK-MB48.3U/L，淀粉酶66U/L，肌钙蛋白T0.ng/ml。继续给予补液、降糖、抗感染、平喘及其他对症支持治疗，患者自主症状明显好转，意识清醒，对答切题，但于入院后第三天始出现阵发性呃逆，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无呛咳，给予抗感染、针灸治疗后呃逆渐减轻。于入院后第4天复查生化提示CK明显升高，最高达U/L，CK-MB相对升高幅度不大，最高达U/L，肌钙蛋白未见升高，多次查心电图表现不支持心肌梗死的诊断。继续予补液，保持充足尿量，防止肾小管阻塞，同时促进CK等排泄，用胰岛素泵控制血糖，维持电解质平衡并加强营养支持治疗，患者CK及CK-MB平稳下降，入院第10天复查生化：葡萄糖9.46mmol/L，钠.5mmol/L，钾3.5mmol/L，钙2.34mmol/L，氯化物.7mmol/L，无机磷1.25mmol/L，白蛋白32.2g/L，肌酐.5μmol/L，CKU/L。住院共11天，出院时患者一般情况好，神志清楚，无呃逆，双肺呼吸音清，心率87次/分，律齐，双下肢无水肿，血糖平稳，余生化结果基本正常。
专家点评
关于高渗性高血糖状态的进展
(一)病因及发病机制
在过去的几十年里，高渗性高血糖状态曾被命名为高渗性非酮症昏迷，该名称有其局限性，因为临床上发现多数病例常伴有轻中度的酮症，而且真正的昏迷并不常见。高渗性高血糖状态是由于胰岛素的相对或绝对不足的条件下，加上各种原因导致的应激、水摄入不足、脱水增加、输注葡萄糖或停用降糖药物等，造成体内代谢紊乱，出现高血糖、高血钠和氮质血症，血浆呈高渗状态，使病人严重脱水并常伴意识障碍，重者可出现肾功能衰竭、休克甚至死亡。
(二)诊断
高渗性高血糖状态多见于60岁以上的老年人，约2/3患者既往患有2型糖尿病，1/3无糖尿病史。多种临床情况可成为HHS的诱因：其中感染是最常见的诱因，约占57.1％，而最常见的感染为肺炎，其次是泌尿系统感染和败血症。存在感染的HHS患者体温可能不升高，故临床上遇到体温正常的HHS患者仍要警惕是否有潜在的感染灶。而其他应激（如手术、外伤、心脑血管意外、消化道急症等）、糖尿病控制不良、失水过多、水摄入不足、高糖摄入过多及药物作用（如糖皮质激素、利尿剂、镇静药物等）也是临床上HHS的常见病因。仔细询问病史，查明并消除诱因，是诊治HHS的关键。
临床上HHS可表现为精神状态改变、脱水体征、神经系统体征等。症状的严重程度与血浆有效渗透压值成正比，其中神经系统症状的表现谱可从神智完全清楚（轻）、定向力障碍（中）到昏迷（重）；脱水症状也有相对一致的变化。此外，HHS还可能有其他不典型的临床表现，如轻偏瘫、癫痫、腹胀等，给临床诊断带来一定的困难。遇到此类病人时应仔细询问病史、观察体征，想到HHS的可能性，进一步确诊主要依靠实验室检查。通常，HHS实验室检查示血糖高于33.3mmol/L，血渗透压高于mmol/L，血pH＞7.30，尿酮体阴性或弱阳性。由于血液浓缩，血肌酐、尿素氮、白细胞、红细胞比容等均可升高，电解质通常也升高，但对于呕吐明显的患者，由于丢失大量肠液，血钾可正常甚至偏低，此外，约有50％的HHS患者由于血乳酸增高而出现轻度的代谢性酸中毒。
有报道当血渗透压高于mmol/L时多发生昏迷，但在临床实践中，亦有血渗透压小于mmol/L而发生昏迷者。诊断高血糖高渗性昏迷应与其他病因导致的昏迷鉴别，包括低血糖昏迷、糖尿病酮症酸中毒、乳酸酸中毒、脑血管意外等。一般情况下，实验室检查可鉴别以上疾病。另外，临床上常会遇到病情复杂的病例，如高渗性高血糖状态合并酮症酸中毒、脑血管意外合并高渗性高血糖状态等。脑血管意外一般发病急骤、病程进展迅速，很快进入昏迷状态，血压常高于正常，实验室检查血糖可轻度升高，血渗透压正常，故单纯脑血管意外不难与HHS鉴别，然而临床上可能遇到HHS诱发脑血管意外的情况，诊断有一定困难，这类患者常基础疾病多或有陈旧性脑梗死，在血糖和血渗透压纠正后仍昏迷不醒，颅脑CT或MRI检查有助于早期诊断脑血管意外。
(三)治疗
高渗性高血糖状态的治疗包括以下几个方面：
1.严密监测病人生命体征及实验室指标，同时大量补液。首先应估计病人的失水量，通常为～ml/kg，或总量平均为9L。为保证心、脑、肾等重要脏器的血液灌注，血容量不足一般应在48小时内纠正。补液速度先快后慢，在第1个18～24小时应补总液体量的1/2，余量在下1个24小时内补完。而对于20岁以下的HHS患者，由于较易发生脑水肿，其血容量的纠正应比成年人更慢（＞48小时）。补液过程中需密切监测血浆渗透压，其下降速率不应超过3mmol/（kg·h），以免造成医源性水负荷过重。补液途径主要是经静脉输注，静脉补液方法：开始主要是补充生理盐水及小剂量胰岛素，待血糖降至13.9mmol/L以下时，可加用5％的葡萄糖液。对于神智清楚的患者应鼓励其多饮水，有利于减轻心脏负担。
2.胰岛素治疗胰岛素治疗应以充足的补液量为前提，其治疗原则：小剂量胰岛素持续静脉滴注，通常为0.1～0.15U/（kg·h）。胰岛素剂量的调整依据血糖下降速率，一般来说，治疗第1个4小时内血糖下降若低于每小2mmol/L，胰岛素的用量应加倍，直到保持血糖下降速度保持在每小时2.8～3.9mmol/L。病人可进食后可改为常规胰岛素皮下注射治疗。
3.补钾只要患者血钾不高、尿量充足，治疗开始时即应补钾，24小时的补钾量一般为3～8g。当血磷酸盐低时可用磷酸氢二钾代替氯化钾。补钾期间应密切监测血钾浓度或心电图。
4.纠正酸中毒HHS一般不伴或仅伴有轻到中度酸中毒，这类病人随血容量的纠正和胰岛素的应用可自行恢复。不适当的补碱，可加重钾的丢失和增加脑水肿的可能性。当二氧化碳结合力水平降低到11mmol/L，可补以5％碳酸氢钠溶液～ml。
5.其他治疗积极处理诱因及原发病、预防及治疗合并症、对病情变化的严密监测均对患者预后有重要意义。本例病人不能排除存在横纹肌溶解症。HHS合并横纹肌溶解症在过去被认为比较罕见，但近些年此类报道并不少见，SinghalPC等报道了31例HHS病人中有16例合并横纹肌溶解症。临床上一部分HHS病人合并“亚临床型横纹肌溶解症”，此类病人肌痛等临床表现可能较轻甚至缺如，但其发生急性肾衰的可能性增大，应予以足够重视，监测肌酸激酶对发现横纹肌溶解中有重要意义。治疗原则：及早水化治疗、碱化尿液、保证尿pH在6～7，利尿、保持充足尿量（ml/h），防止肾衰，纠正电解质紊乱等等。此外，应警惕HHS患者治疗过程中脑水肿的发生，血浆渗透压波动较大可诱发脑水肿，美国糖尿病协会推荐血浆有效渗透压的下降速率不应超过3mmol/L，严密监测血渗透压是非常必要的。亦有学者认为应使血糖保持在13.9～16.7mmol/L范围内，直至血渗透压恢复正常以及患者神经系统症状好转为止。
参考文献
[1]廖二元.1.内分泌学.北京:人民卫生出版社.～.
[2]AmericanDiabetesAssociation.1.Hyperglycemiccrisesinpatientswithdiabetesmellitus(positionstatement).DiabetesCare,24:～.
[3]ChuCH.1.Prognosticfactorsofhyperglycemichyperosmolarnonketoticstate.ChangGungMedJ,24:～.
[4]GreggD.Stoner.5.Hyperosmolarhyperglycemicstate.AmFamPhysician,71:～.
[5]Havens-VerklerJ.4.A73-year-oldwomanwithrhabdomyolysisinducedbysimvastatin.JEmergNurs,30:9～11.
[6]KitabchiAE.２００１.Managementofhyperglycemiccrisisinpatientwithdiabetes.DiabetesCare,24:～.
[7]KitabchiAE.4.Hyperglycemiccrisesindiabetes.DiabetesCare,27:94～.
[8]MarshallSM,WalkerM..Diabeticketoacidosisandhyperglycemicnon-ketotic最好白癜风医院电话北京看白癜风哪家医院专业