结合病例，学习血气分析，就是这么清晰~
作者：李鸿政
来源：医学界呼吸频道
以下是典型的ARDS病例，结合其动脉血气分析，跟大家一起学习，请批评指正。
男性，25岁，因“咳嗽、发热伴进行性呼吸困难”3天来急诊，查体：血压/68mmHg，HR次/分，神清，口唇发绀，呼吸窘迫，RR40次/分，左肺有吸气相湿罗音。胸片提示左下肺炎。血白细胞17x/L，动脉血气和电解质结果如下：
面对此患者的血气分析结果，下面这些问题你的考虑是？
12h后，患者稍有好转，转入ICU，面罩给氧后FiO2上升到90%，但PaO2只有55mmHg，复查胸片显示双侧广泛肺炎。根据年ARDS柏林定义，考虑诊断为肺炎、严重脓毒血症、ARDS（虽尚未机械通气）。氧合差，给予咪达唑仑镇静后气管插管和机械通气治疗，通气模式：A/C模式，f14次/分，TVml，FiO%。此时呼吸频率是20次/分，呼吸逐渐转为平顺。但吸气峰压为40cmH2O。30min后复查动脉血气如下：
患者12h后的血气分析结果，下面的这些问题你的考虑又是？
5、此时最有可能导致低氧血症的是（）
A.低通气B.氧离曲线的变化
C.肺灌注部位通气不足D.肺炎导致弥散障碍
E.以上均非
6、PaO2/FiO2是多少？（）
A.60B.
C.D.
E.
7、患者此时的酸碱状态是（）
A.慢性代谢性酸中毒B.慢性呼吸性碱中毒
C.呼吸性碱中毒加代谢性酸中毒D.代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒
E.不能确定
8、最好的治疗措施是（）
A.呼吸末正压给氧B.高通气使氧离曲线左移
C.低通气使氧离曲线右移D.肌松后改压力控制通气
这不是考试，而是临床，所以我们结合临床做粗略解析，希望大家一起探讨，批评指正。
答案及相应解析
1.选D最常见的低氧血症是通气-灌注失衡。
2.选C氧合指数的计算公式：PaO2/FiO2=38/0.21=.95mmHg。
3.选DPaCO2低说明通气过度。低碳酸氢盐和急性高通气是一致的，没有证据表明有代谢性酸中毒，所以A/B都不对。C不正确是因为慢性状态会导致低的pH值和碳酸氢盐值。无代谢性碱中毒。
4.选C患者低氧血症，继续使用低的FiO2肯定不妥。患者这个血红蛋白量，无需输血。D不正确是因为这种混合会升高PaCO2，呼吸加强，对治疗肺炎没有帮助。未行气管插管接呼吸机的患者需要吸入高浓度氧（FiO%）时，需在普通面罩上加装一体积-ml的储气袋，包括部分重复呼吸面罩和非重复呼吸面罩，非重复呼吸面罩在储气袋与面罩间加装一单向活瓣，确保呼气相氧气直接进入储气袋，吸气相氧气流向面罩和储气袋；活瓣可阻止呼出气回流到储气袋，直接通过面罩上的小孔排出，使患者不再重复吸入呼出气（如图）。事实上，碰到这么差的氧合指数时，大多数人可能都会选择直接插管上机了。
5.选C患者有右向左分流，部分血液流经肺没有充分的氧合。ARDS患者的肺病理和形态改变（小气道塌陷、肺泡萎陷不张等）可引起严重通气/血流比例失调、肺内分流和弥散障碍，造成顽固低氧血症和呼吸窘迫。很明显患者无低通气。氧离曲线变化并不会影响PaO2，它是PaO2与Hb氧结合量或Hb氧饱和度关系的曲线。虽说顽固性低氧血症的原因之一包括弥散障碍，但%浓度的氧会克服灌注障碍。所以总的来说肺灌注不足是主要原因，我们在处理此时的顽固低氧血症时，应想办法复张萎陷的肺泡并使其维持开放状态，以增加肺容积、改善氧合，比如使用PEEP或实施俯卧位通气等，虽然这未必能达到我们的期望值。
6.选A此时氧合指数是60mmHg。
7.选C患者pH值正常，但不代表不存在酸碱失衡，相反，这是混合型酸碱失衡的表现，只不过两种失衡同时存在掩盖了pH的变化而达到正常值。患者首先有的是过度通气，造成原发的呼吸性碱中毒（原因可能是ARDS本身及使用机械通气后导致），后面出现的代谢性酸中毒（HCO3-明显降低）可能是低氧低灌注状态导致酸性产物增加，也可能是肾脏代偿（但时间似乎相对尚短）。
8.选A如上述分析，患者给予适当的呼吸末正压通气（PEEP）可使萎陷的小气道和肺泡再开放，使得呼气末肺容量增加，从而改善肺泡弥散功能和通气/血流比例，减少肺内分流，改善氧合。使用PEEP也有很多注意事项，比如PEEP会减少回心血量，并有加重肺损伤的潜在危险，所以调节适当的PEEP很重要。一般PEEP水平为8-18cmH2O，可从较低水平开始。
此例典型ARDS病例的血气的这些分析，你都做对了吗？
参考文献：
[1]动脉血气分析：快速解读（第2版）
[2]邱海波.ICU主治医师手册（第2版）
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