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第十三章内分泌系统及代谢性疾病第一节甲状腺功能亢进症
一、甲状腺功能亢进的临床表现：
主要为激动等高代谢症候群；神经和血管兴奋增强（如：手颤、心脏杂音）；不同程度的甲状腺肿大和眼突等特征；严重的可出现甲亢危象、昏迷甚至危及生命；少数老年患者高代谢症状不典型。
二、药物治疗：
对甲亢初治患者、新生儿、儿童和20岁以下的患者，首选抗甲状腺药（丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑），分为3个阶段：
1.初治阶段：丙硫氧嘧啶初始剂量为-mg/d,分3次。3个月症状仍明显，寻找干扰因素；
2.减药阶段：症状显著减轻，体重增加，心率下降至80～90次/分钟，T3或T4接近正常时，可根据病情每2～4周递减药量1次。一般约需2～3个月；
3.维持阶段：甲状腺功能恢复正常后改为维持量，丙硫氧嘧啶成人50-mg/d.维持期1-1.5年。疗效不稳定而不愿采用其他方案者，可延至2～3年或更长，应避免间断服药。
常用抗甲状腺药：
丙硫氧嘧啶：
主要不良反应：关节痛，头痒，皮疹，药物热，轻度粒细胞计数减少，脉管炎，肝功能损害。
甲巯咪唑：皮疹，白细胞计数减少，粒细胞缺乏，肝功能损害。
碳酸锂：当血锂浓度＞1.5mmol/L，可出现不同程度中毒症状。超过1.5-2.0可能危及生命。
三、用药注意事项：
1.妊娠伴甲亢宜采用最小有效剂量的抗甲状腺药物，妊娠期、哺乳期妇女甲亢首选丙硫氧嘧啶；
2.抗甲状腺药物在白细胞计数偏低、肝功能异常等情况下慎用。结节性甲状腺肿合并甲亢者、甲状腺癌患者禁用；
3.甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶的药物相互作用：与抗凝药合用可增强抗凝作用。
第二节甲状腺功能减退症
一、临床表现：
易疲劳、怕冷、体重增加。情绪低落。粘液性水肿。心动过缓。
血清TSH（促甲状腺激素）增高、TT4、FT4降低是诊断本病的必备指标。T4多。
二、药物治疗：
治疗目标是将血清TSH和甲状腺激素水平恢复到正常范围内，需要终生服药。
三、用药注意事项：
1.左甲状腺素钠片应于早餐前半小时，空腹，将1日剂量1次性用水送服；
2.继发于垂体疾病的甲状腺功能减退症必须确定是否同时伴有肾上腺皮质功能不全，如果存在时，必须首先给予糖皮质激素治疗；
3.妊娠期间不宜用左甲状腺素与抗甲状腺药物共同治疗甲状腺功能亢进症。
原因：增加抗甲状腺药物量增加：抗甲状腺药物透过胎盘降低胎儿甲状腺功能
4.药物相互作用：
（1）同时使用消胆胺和左甲状腺素治疗两药服用应间隔4～5h；
（2）对剂量不耐受或服用过量，特别开始时剂量增加过快，可能出现甲亢症状；
（3）水杨酸盐，双香豆素，大剂量呋塞米（mg），安妥明等可促进左甲状腺素从其血浆蛋白结合位点上转换出来；
（4）长期甲状腺激素替代治疗患者建议每2-3个月检测1次TSH水平。
第三节糖尿病
一、糖尿病的分型与临床表现：
1.分型：
1型糖尿病：胰岛素依赖性
2型糖尿病：非胰岛素依赖性
2.临床表现：
1型糖尿病：多典型“三多一少”，血糖显著升高，经常反复出现酮症，血中胰岛素和C肽水平很低，甚至检测不出。功能基本丧失，需要终生应用胰岛素替代治疗。
2型糖尿病：非胰岛素依赖性
家族史，多数人肥胖或超重，随着病程延长，可出现糖尿病慢性并发症。
二、糖尿病的并发症：
（一）糖尿病急性并发症——多病情危重，处理不当，可引起死亡。
1.糖尿病酮症酸中毒
2.低血糖症（血糖低于2.8mmol/L）
3.高渗性非酮体高血糖症
4.非酮症高渗昏迷。
（二）慢性并发症
1.大血管病变
2.微血管病变：肾病和视网膜病变
3.神经系统损害
4.糖尿病足病：十分常见，溃疡、感染和深部组织破坏，严重致死。
三、诊断:
有典型糖尿病症状（多饮、多尿和不明原因体重下降等）
1.任意时间血糖≥11.1mmol/L（mg/dl）；
2.空腹（禁食时间大于8h）血糖≥7.0mmol/L（mg/dl）
3.75g葡萄糖负荷后2h血糖≥11.1mmol/L（mg/dl）。
四、药物治疗：
根据糖尿病分型选药：
（1）1型糖尿病：胰岛素或与阿卡波糖、双胍类降糖药联合使用；
（2）2型肥胖型糖尿病，经饮食和运动治疗未达标，伴脂质代谢紊乱：首选二甲双胍；
（3）2型非肥胖型糖尿病，β细胞储备功能良好，无胰岛素血症：首选磺脲类。
根据血糖升高的时段选药：
（1）单纯餐后血糖升高，空腹和餐前血糖不高：首选α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖、伏格列波糖）；
（2）餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高：首选胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类（列酮）。
根据特殊人群用药：
（1）妊娠和哺乳期女、患有急性病症如心肌梗死、大手术、严重创伤、烧伤者，可短期改用胰岛素治疗；
（2）老年人应选择降糖平稳、安全的降糖药，如α-糖苷酶抑制剂、GLP-1（胰高血糖素样肽-1）、DPP-4抑制剂（二肽基肽酶抑制剂）、甘精胰岛素。不建议使用磺酰脲类的药物；
（3）儿童：1型用胰岛素；2型用二甲双胍（唯一可以给儿童口服的降糖药，10岁以下不推荐使用）。
根据并发症选药：
（1）糖尿病合并肾病者：首选格列喹酮（格列喹酮是唯一几乎不从肾脏排泄的降糖药）
根据特殊情况选择药物：
经常出差、进餐时不规律的患者，选择每日1次用药（格列美脲）更为方便，依从性好。
五、用药注意事项：
1.注射时宜变换注射部位，两次注射点要间隔2cm，以确保胰岛素稳定吸收，同时防止发生皮下脂肪营养不良。
2.未开启的胰岛素应冷藏保存，冷冻后的胰岛素不可再应用。
3.使用中的胰岛素笔芯不宜冷藏，可与胰岛素笔一起使用或随身携带，但在室温下最长可保存4周。
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