第一节 糖尿病
糖尿病（diabetesmellitus）是由遗传和环境因素共同作用导致胰岛素分泌和（或）作用缺陷，引起碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等的代谢紊乱，以高血糖为主要特点的代谢性疾病。主要有胰岛素绝对缺乏的1型糖尿病和胰岛素相对缺乏的2型糖尿病。急性并发症包括糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态等；慢性并发症大血管病变如动脉粥样硬化、冠心病、高血压、脑血管疾病、周围血管疾病等，以及微血管病变如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变等。
具有多尿、多饮、多食及体重下降的“三多一少”典型症状空腹血糖≥7mmol/L，或任意时间血糖≥11.1mmol/L；无典型症状，空腹血糖≥7mmol/L及2小时血糖≥11.1mmol/L，有一项不符，需另一天重复一次试验血糖达不到上述标准，又高于正常值上限，需进行口服葡萄糖（75g）耐量试验
1.用药方案
始终执行的治疗标准是在避免低血糖的情况下尽量使血糖达标或接近正常，即空腹血糖≤6.1mmol/L，餐后血糖≤7.8mmol/L，糖化血红蛋白6.5%。而儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病或严重的急、慢性疾病等患者血糖控制目标宜适当放宽，应个体化。
2型糖尿病所有治疗应基于科学的饮食、运动等生活方式，首选药物二甲双胍，如果治疗不理想则应该加用其他口服药，仍不理想则使用胰岛素。
2.治疗药物的使用
（1）二甲双胍：
0.25~0.5g，一日2~3次，最大剂量每日2.0g。可从小剂量开始服用，餐前、餐中、餐后即服均可，效果不理想，加用格列本脲或格列吡嗪常见不良反应有腹泻、恶心、呕吐、胃胀等消化道症状及体重减轻，一般无需处理，2~4周后可缓解，不良反应重者可给对症药物，使之减轻缓解，或行减量待适应后再行加量；罕见乳酸性酸中毒，此时应立即停药，按急症处理。以下情况应禁用或停用：①10岁以下儿童、80岁以上老人、妊娠及哺乳期妇女；②肝肾功能不全者或肌酐清除率异常者（血肌酐水平男性1.5mg/dl，女性1.4mg/dl或肾小球滤过率60ml/min）；③心功能衰竭（休克）、急性心肌梗死及其他严重心、肺疾病；④严重感染或外伤、外科大手术、临床有低血压和缺氧等；⑤急性或慢性代谢性酸中毒，包括有或无昏迷的糖尿病酮症酸中毒；⑥接受血管内注射碘化造影剂检查前后48小时应暂停用本品；⑦对本品过敏者。
（2）格列本脲：
1.25~5mg，一日2~3次，可从小剂量开始服用，最大剂量为每天15mg，餐前20分钟服用。可单独使用或与二甲双胍联合应用。常见不良反应为低血糖，症状较轻可以进食者，立刻进食含糖食物直至症状缓解；严重不能进食者，医院静脉推注葡萄糖液；少见皮疹、严重黄疸、肝功能损害、骨髓抑制、粒细胞减少、血小板减少症等，若有发生，停用该药，对症处理。以下情况应禁用或停用：①1型糖尿病、糖尿病低血糖昏迷、酮症酸中毒者；②严重的肾或肝功能不全者；③妊娠及哺乳期妇女；④对本品及其他磺酰脲类、磺胺类或赋形剂过敏者。
（3）格列吡嗪：
2.5~10mg，一日2~3次，可从小剂量开始服用，最大剂量为每天30mg，餐前20分钟服用。可单独使用或与二甲双胍联合应用。不良反应及其处理参考格列本脲。
（4）格列美脲：
1~6mg，一日1次，固定于餐前服用，早、中、晚餐均可。起始剂量为每日1mg，如果不能满意控制代谢状况，应根据血糖控制情况增加剂量。每隔1~2个星期，逐步增加剂量至每日2mg、3mg甚至4mg。可单独使用或与二甲双胍联合应用。不良反应及其处理参考格列本脲。
（5）阿卡波糖：
50mg~0.1g，一日1~3次，一般推荐剂量为：起始剂量为一次50mg（一次1片），一日3次，最大剂量至一次0.1g（一次2片），一日3次。常见不良反应为胃肠反应，如腹胀、排气增多或腹泻。单用本药不引起低血糖，但如与磺脲类或胰岛素合用，仍可发生低血糖，且如果发生急性的低血糖，不宜进食双糖或淀粉类食物，而应该直接给予葡萄糖口服或静脉注射纠正低血糖反应。以下情况应禁用或停用：①18岁以下儿童、妊娠及哺乳期妇女；②对阿卡波糖和（或）非活性成分过敏者；③有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者；④患有由于肠胀气而可能恶化的疾患（如Roemheld综合征、严重的疝气、肠梗阻和肠溃疡）；⑤严重肾功能损害者（肌酐清除率25ml/min）；⑥个别患者，尤其是在使用大剂量时会发生无症状的肝酶升高。因此，应考虑在用药的头6~12个月监测肝酶的变化。停药后肝酶值会恢复正常。
（6）胰岛素：
1型糖尿病患者，须终身使用胰岛素。2型糖尿病患者采用上述药物治疗效果不理想，或出现急性、慢性并发症以及围手术期、妊娠期时须用胰岛素治疗。动物胰岛素有短效和长效制剂；重组人胰岛素注射液有短效、中效和预混30R制剂。不同患者对胰岛素敏感性不同，需行个体化调整。一般每千克体重每天需0.2~0.8单位。采用预混30R制剂，早、晚餐前30分钟皮下注射，起步的分配比例为2∶1至1∶1，根据空腹、晚餐前血糖，并结合早晚餐后血糖，调整其剂量。采用短效胰岛素制剂，分三次于三餐前30分钟腹壁皮下注射（若在四肢近端外侧做皮下注射，需要提前40~60分钟），若空腹血糖控制不理想，可于睡前加用长效胰岛素，或晚上11点至12点加用中效胰岛素。剂量分配比例可从以下经验方案开始，早∶中=2∶1；晚∶睡前=2∶1（早+中）∶（晚+睡前）=2∶1。常见不良反应为低血糖，症状较轻可以进食者立刻进食含糖食物直至症状缓解；严重不能进食者，医院静脉推注葡萄糖液；少有过敏反应，偶见过敏性休克，需对症处理，换用其他胰岛素制剂，必要时行脱敏治疗。未开瓶使用胰岛素应在2~8℃条件下冷藏保存。已开始使用的胰岛素注射液可在室温（最高25℃）保存最长4~6周，冷冻后的胰岛素不可使用。
（1）二甲双胍与其他药物相互作用：①二甲双胍与呋塞米合用，二甲双胍的AUC增加，但肾清除无变化；同时呋塞米的Cmax和AUC均下降，终末半衰期缩短，肾清除无改变。②经肾小管排泌的阳离子药物，例如阿米洛利［非］、地高辛、吗啡、普鲁卡因胺、奎尼丁［非］、奎宁［非］、雷尼替丁、氨苯蝶啶、甲氧苄啶［非］（和万古霉素［非］），理论上可能与二甲双胍竞争肾小管转运系统，发生相互作用，因此建议密切监测、调整本品和（或）相互作用药物的剂量。③二甲双胍与西咪替丁［非］合用，二甲双胍的血浆和全血AUC增加，但两药单剂合用，未见二甲双胍清除半衰期改变。西咪替丁［非］的药代动力学未见变化。④如同时服用某些可引起血糖升高的药物，如噻嗪类药物或其他利尿剂、糖皮质激素吩噻嗪［非］、甲状腺制剂、雌激素、口服避孕药、苯妥英、烟碱酸、拟交感神经药钙离子通道阻滞剂和异烟肼等时要密切监测血糖，而在这些药物停用后，要密切注意低血糖的发生。⑤二甲双胍不与血浆蛋白结合，因此与蛋白高度结合的药物例如水杨酸盐、氯霉素、丙磺舒［非］等与磺脲类药物相比不易发生相互作用，后者主要与血清蛋白结合。⑥除氯磺丙脲［非］，患者从其他的口服降糖药转为用本品治疗时，通常不需要转换期。服用氯磺丙脲的患者在换用本品的最初2周要密切注意，因为氯磺丙脲在体内有较长滞留，易导致药物作用过量，发生低血糖。⑦二甲双胍有增加华法林的抗凝血倾向。⑧树脂类药物与本品同服，可减少二甲双胍吸收。
（2）格列本脲、格列吡嗪及格列美脲与其他药物相互作用：①服用下列潜在导致血糖下降的药物之一，在某些情况下会导致低血糖的发生，例如：保泰松［非］、阿扎丙宗［非］、羟布宗［非］、胰岛素和口服降糖药物、二甲双胍、水杨酸、对氨基水杨酸、类固醇及雄性激素、氯霉素、香豆素抗凝剂、芬氟拉明［非］、氯贝丁酯［非］ACE抑制剂、氟西汀［非］、别嘌醇、抗交感神经药、环磷酰胺、异环磷酰胺［非］、磺吡酮［非］、长效磺胺类、四环素族、单胺氧化酶抑制剂、喹诺酮类抗生素、丙磺舒［非］、咪康唑、己酮可可碱［非］（胃肠外高剂量给药）、曲托喹啉［非］、氟康唑。②服用下列减弱降血糖的作用药物之一，可能会升高血糖水平，例如：雌激素和孕激素、噻嗪利尿药、促甲状腺激素、糖皮质激素、吩噻嗪［非］及其衍生物、氯丙嗪、肾上腺素和其他拟交感神经药物、烟酸［非］（高剂量）及其衍生物、轻泻药（长期使用时）、苯妥英、二氮嗪［非］、高血糖素［非］、巴比妥类、利福平、乙酰唑胺。③H2受体拮抗剂、β受体阻断药、可乐定［非］和利血平可能会增强或减弱降血糖效果。在抗交感神经药物如β受体阻断药、可乐定［非］、胍乙啶［非］和利血平的作用下，低血糖的肾上腺素能反向调节征象可能会减弱甚至消失。④饮酒可能增强或者减弱格列美脲的降血糖作用，但是不可预料。⑤格列美脲可能增强或减弱香豆素衍生物的作用。
（3）阿卡波糖与其他药物相互作用：①个别情况下，阿卡波糖可影响地高辛的生物利用度，因此需调整地高辛的剂量。②服用本品期间，避免同时服用考来酰胺［非］、肠道吸附剂和消化酶类制剂，以免影响本品的疗效。未发现与二甲硅油［非］有相互作用。
（4）胰岛素制剂与其他药物相互作用：①可能会减少胰岛素需要量的药物：口服降糖药（OHA），奥曲肽、单胺氧化酶抑制剂（MAOI）、非选择性β受体阻断药，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、水杨酸盐、酒精和合成代谢类固醇。②可能会增加胰岛素需要量的药物：口服避孕药、噻嗪化物、糖皮质激素、甲状腺激素和拟交感神经类药物、达那唑［非］。③β受体阻断药会掩盖低血糖的症状。④酒精会加重和延长胰岛素引起低血糖的作用。
胰岛素制剂使用需注意：①胰岛素注射剂量不足或治疗中断，会引起高血糖和糖尿病酮症酸中毒，特别是在1型糖尿病患者中。通常在大约数小时到数天内，高血糖的首发症状逐渐发生。症状有口渴、尿频、恶心、呕吐、瞌睡、皮肤发红干燥、口干、食欲不振、呼吸有丙酮味。②伴随疾病，特别是感染和发热通常会增加患者对胰岛素的需要量。③肝、肾损害会减少胰岛素的需要量。④如果患者增加体力运动或通常的饮食有所改变，必须调整胰岛素剂量。⑤换用不同品牌和类型的胰岛素需在监控下调整剂量。⑥少数患者从动物胰岛素转用人胰岛素，有发生过低血糖反应的报告，应注意血糖监测，及时调整剂量。⑦血糖控制有显著改善的患者，应警惕低血糖的发生。⑧胰岛素中、长效制剂及预混制剂不能用于胰岛素泵做持续皮下胰岛素输注治疗（CSⅡ）。⑨胰岛素的需要量通常在妊娠的头三个月降低，在妊娠的后六个月增加。分娩后胰岛素的需要量迅速回复至怀孕前的水平。哺乳期间可继续使用胰岛素治疗糖尿病。
赞赏