来源：胃肠病学
作者：何雨芩陈东风
消化道出血（gastrointestinalbleeding）是临床上常见的急危重症，可表现为呕血、黑便、血便、贫血等，出血量大者止血困难，常伴有低血压，甚至发生失血性休克。既往认为有效的容量复苏包括足量输血是大出血患者必选的急救措施。近年来，随着限制性输血策略（restrictivetransfusionstrategy），即制订更严格的临床相关输血标准的提出及其在临床上的应用，消化道出血患者限制性输血的概念逐渐形成。本文就消化道出血与限制性输血策略的相关研究进展作一综述。
一、消化道出血输血观念的变迁
对于消化道出血，传统观念是“丢什么补什么，丢多少补多少”，急性消化道出血最好是补充全血，因此在年以前，失血性休克的治疗强调早期、快速并足量地予患者体内输入液体，而输血是理想的液体补充方案，并认为输血量应为失血量的1.2～1.5倍。随着对失血性休克病理生理学机制研究的深入，年代后期，人们逐渐认识到“出多少血，输多少血”的输血策略对机体并不一定有利。
年美国红十字会《输血实践指南纲要》指出：①血红蛋白（Hb）g/L，一般无输血指征；②Hb60g/L，通常需输血治疗；③Hb在60～g/L之间时，应结合患者年龄、一般状况、心肺功能、气耗、是否有继续出血的可能、出血速度等情况决定是否需输血。目前对Hb水平能否作为输血的单一指征存在较多争议。尽管一些国际共识认为，在急性非静脉曲张性上消化道出血患者中，Hb水平可作为输血指征（如欧洲消化内镜学会年发布的相关指南推荐Hb为70～90g/L的非静脉曲张性上消化道出血患者可限制性输注红细胞），但过度依赖Hb水平可能导致错误估计失血量。我国人民卫生出版社《内科学》第8版中述及，急性上消化道出血时的紧急输血指征为3：①如患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（降幅大于15～20mmHg，1mmHg=0.kPa）、心率加快（升幅大于10次/min）、晕厥，提示血容量明显不足；②失血性休克；③Hb70g/L或血细胞比容低于25%。收缩压低于90mmHg、心率大于次/min，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清表明已进入休克状态，属严重大量出血，此时快速补充血容量是临床治疗的关键。中华医学会消化内镜学分会年制订的《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》中的紧急输液、输血指征包括：①收缩压90mmHg，或较基础值降低30mmHg；②Hb70g/L，血细胞比容25%；③心率加快（次/min）。不同指南和教科书中提出的消化道出血紧急输血指征的不同反映了对输血指征理解的差异和观念的更新。
最新观点认为出血相关的限制性输血策略并不会增加患者的死亡风险，且较多研究指出，降低输血指征中的Hb水平阈值对患者而言更为安全、有效，但相关研究中并未包括消化道出血这一疾病状态。临床实践中亦发现，输血除存在发热反应、过敏反应、溶血反应、细菌污染、输血相关性疾病的传播等严重潜在不良反应外，还有可能并不能有效改善出血后病情，甚至可能使病情恶化。因此，目前对开放性输血策略（liberaltransfusionstrategy），即根据临床经验制订输血标准在急性消化道出血中的价值尚存争议。相关研究发现，对于急性上消化道出血患者，开放性输血策略与限制性输血策略相比有更高的死亡率。
既往对消化道出血患者采取积极的输血方案主要是为了迅速恢复血容量和携气功能，但有学者指出，活动性出血未彻底止血前快速输入大量液体和血液，不仅不能确保重要器官的供血、供气，反而会出现血流速度随大量液体和血液的输入而加快，导致血压升高，从而影响血管收缩，延长止血时间，增加继续出血或再出血风险。机体大量失血后，在低灌注状态下会出现凝血功能障碍。失血性休克发生时，促炎因子会对凝血系统产生两方面的影响：①释放组织因子，导致凝血因子消耗，大量凝血酶产生；②产生大量组织型纤溶酶原激活剂，导致纤溶亢进，引起凝血功能障碍。Maegele等?对多发性创伤患者的研究发现，输液量在mL以内时，仅有10%的患者发生凝血障碍，当输液量mL、mL、mL时，凝血障碍发生率分别达到40%、50%和70%，提示凝血功能障碍的发生率与输液量密切相关。Hol治疗白癜风的最好医院北京中科医院坑