动脉血气分析六步法
[第一步]根据Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性
[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-]
◇如果pH和[H+]数值不一致，该血气结果可能是错误的
pH
7
7.1
7.1
7.2
7.2
7.25
7.3
7.35
7.4
7.45
7.5
7.55
7.6
7.65
估测[H+](mmol/L)
89
79
71
63
56
50
45
40
35
32
28
25
22
[第二步]是否存在碱血症或酸血症？
pH7.35酸血症
pH7.45碱血症
◇通常这就是原发异常
◇记住：即使pH值在正常范围（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或碱中毒
◇你需要核对PaCO2，HCO3-，和阴离子间隙
[第三步]是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？
在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同
酸中毒
呼吸性
pH↓
PaCO2↑
酸中毒
代谢性
pH↓
PaCO2↓
碱中毒
呼吸性
pH↑
PaCO2↓
碱中毒
代谢性
pH↑
PaCO2↑
[第四步]针对原发异常是否产生适当的代偿？
通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35-7.45）
如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常
异常
预期代偿反应
校正因子
代谢性酸中毒
PaCO2=(1.5x[HCO3-])+8
±2
急性呼吸性酸中毒
[HCO3-]升高=?PaCO2/10
±3
慢性呼吸性酸中毒（3-5天）
[HCO3-]升高=3.5x(?PaCO2/10)
代谢性碱中毒
PaCO2升高=0.6x(?HCO3-)
急性呼吸性碱中毒
[HCO3-]下降=2x(?PaCO2/10)
慢性呼吸性碱中毒
[HCO3-]下降=5x(?PaCO2/10)至7x(?PaCO2/10)
[第五步]计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）
AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=12±2
◇正常的阴离子间隙约为12mEq/L
◇对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于12mEq/L
低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1gm/dL，阴离子间隙“正常值”下降约2.5mEq/L（例如，血浆白蛋白2.0gm/dL患者约为7mEq/L）
◇如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙
●AG升高不能用明显的原因（DKA，乳酸酸中毒，肾功能衰竭）解释
●怀疑中毒
◇OSM间隙=测定OSM–(2x[Na+]–血糖/18–BUN/2.8)
●OSM间隙应当10
[第六步]如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与[HCO3-]降低的关系
◇计算阴离子间隙改变（?AG）与[HCO3-]改变（?[HCO3-]）的比值：?AG/?[HCO3-]
如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒,此比值应当介于1.0和2.0之间
如果这一比值在正常值以外,则存在其他代谢紊乱
●如果?AG/?[HCO3-]1.0，则可能并存阴离子间隙正常的代谢性酸中毒
●如果?AG/?[HCO3-]2.0，则可能并存代谢性碱中毒
◇记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正（见第五步）
表1：酸碱失衡的特征
异常
pH
原发异常
代偿反应
代谢性酸中毒
↓
HCO3-↓
PaCO2↓
代谢性碱中毒
↑
HCO3-↑
PaCO2↑
呼吸性酸中毒
↓
PaCO2↑
HCO3-↑
呼吸性碱中毒
↑
PaCO2↓
HCO3-↓
表2：呼吸性酸中毒部分病因
气道梗阻
?.
上呼吸道
?.
下呼吸道
o
COPD
o
哮喘
o
其他阻塞性肺疾病
CNS抑制
睡眠呼吸障碍（OSA或OHS）
神经肌肉异常
通气受限
CO2产量增加；震颤，寒战，癫痫，恶性高热，高代谢，碳水化合物摄入增加
错误的机械通气设置
表3：呼吸性碱中毒部分病因
CNS刺激：发热,疼痛,恐惧,焦虑,CVA,脑水肿,脑创伤,脑肿瘤,CNS感染
低氧血症或缺氧:肺疾病,严重贫血,低FiO2
化学感受器刺激:肺水肿,胸腔积液,肺炎,气胸,肺动脉栓塞
药物,激素:水杨酸,儿茶酚胺,安宫黄体酮,黄体激素
妊娠,肝脏疾病,全身性感染,甲状腺机能亢进
错误的机械通气设置
表4：代谢性碱中毒部分病因
低血容量伴Cl-缺乏
o
GI丢失H+：呕吐，胃肠吸引，绒毛腺瘤，腹泻时丢失富含Cl的液体染
o
肾脏丢失H+：袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，CO2潴留后（尤其开始机械通气后）
低血容量
o
肾脏丢失H+：水肿状态（心功能衰竭，肝硬化，肾病综合征），醛固酮增多症，皮质醇增多症，ACTH过量，外源性皮质激素，高肾素血症，严重低钾血症，肾动脉狭窄，碳酸盐治疗
表5：代谢性酸中毒部分病因
阴离子间隙升高
o
甲醇中毒
o
尿毒症
o
糖尿病酮症酸中毒a，酒精性酮症酸中毒，饥饿性酮症酸中毒
o
三聚乙醛中毒
o
异烟肼
o
尿毒症
o
甲醇中毒
o
乳酸酸中毒a
o
乙醇b或乙二醇b中毒
o
水杨酸中毒
a阴离子间隙升高代谢性酸中毒最常见的原因
b常伴随渗透压间隙升高
阴离子间隙正常：[Cl-]升高
o
GI丢失HCO3-腹泻，回肠造瘘术，近端结肠造瘘术，尿路改道
o
肾脏丢失HCO3-近端RTA碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）
o
肾小管疾病ATN，慢性肾脏疾病，远端RTA，醛固酮抑制剂或缺乏，输注NaCl，TPN，输注NH4+
表6：部分混合性和复杂性酸碱失衡
异常
特点
部分病因
呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒
pH
↓
HCO3-
↓
PaCO2
↑
?心跳骤停?中毒?多器官功能衰竭
呼吸性碱中毒伴代谢性碱中毒
pH
↑
HCO3-
↑
PaCO2
↓
?肝硬化应用利尿剂?妊娠合并呕吐?COPD过度通气
呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒
pH
正常
HCO3-
↑
PaCO2
↑
?COPD应用利尿剂,呕吐?NG吸引?严重低钾血症
呼吸性碱中毒伴代谢性酸中毒
pH
正常
HCO3-
↓
PaCO2
↓
?全身性感染?水杨酸中毒?肾功能衰竭伴CHF或肺炎?晚期肝脏疾病
代谢性酸中毒伴代谢性碱中毒
pH
正常
HCO3-
正常
?尿毒症或酮症酸中毒伴呕吐,NG吸引,利尿剂等
表1：酸碱失衡的特征
异常
pH
原发异常
代偿反应
代谢性酸中毒
↓
HCO3-↓
PaCO2↓
代谢性碱中毒
↑
HCO3-↑
PaCO2↑
呼吸性酸中毒
↓
PaCO2↑
HCO3-↑
呼吸性碱中毒
↑
PaCO2↓
HCO3-↓
表2：呼吸性酸中毒部分病因
气道梗阻
?.
上呼吸道
?.
下呼吸道
o
COPD
o
哮喘
o
其他阻塞性肺疾病
CNS抑制
睡眠呼吸障碍（OSA或OHS）
神经肌肉异常
通气受限
CO2产量增加；震颤，寒战，癫痫，恶性高热，高代谢，碳水化合物摄入增加
错误的机械通气设置
表3：呼吸性碱中毒部分病因
CNS刺激：发热,疼痛,恐惧,焦虑,CVA,脑水肿,脑创伤,脑肿瘤,CNS感染
低氧血症或缺氧:肺疾病,严重贫血,低FiO2
化学感受器刺激:肺水肿,胸腔积液,肺炎,气胸,肺动脉栓塞
药物,激素:水杨酸,儿茶酚胺,安宫黄体酮,黄体激素
妊娠,肝脏疾病,全身性感染,甲状腺机能亢进
错误的机械通气设置
表4：代谢性碱中毒部分病因
低血容量伴Cl-缺乏
o
GI丢失H+：呕吐，胃肠吸引，绒毛腺瘤，腹泻时丢失富含Cl的液体染
o
肾脏丢失H+：袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，CO2潴留后（尤其开始机械通气后）
低血容量
o
肾脏丢失H+：水肿状态（心功能衰竭，肝硬化，肾病综合征），醛固酮增多症，皮质醇增多症，ACTH过量，外源性皮质激素，高肾素血症，严重低钾血症，肾动脉狭窄，碳酸盐治疗
表5：代谢性酸中毒部分病因
阴离子间隙升高
o
甲醇中毒
o
尿毒症
o
糖尿病酮症酸中毒a，酒精性酮症酸中毒，饥饿性酮症酸中毒
o
三聚乙醛中毒
o
异烟肼
o
尿毒症
o
甲醇中毒
o
乳酸酸中毒a
o
乙醇b或乙二醇b中毒
o
水杨酸中毒
a阴离子间隙升高代谢性酸中毒最常见的原因
b常伴随渗透压间隙升高
阴离子间隙正常：[Cl-]升高
o
GI丢失HCO3-腹泻，回肠造瘘术，近端结肠造瘘术，尿路改道
o
肾脏丢失HCO3-近端RTA碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）
o
肾小管疾病ATN，慢性肾脏疾病，远端RTA，醛固酮抑制剂或缺乏，输注NaCl，TPN，输注NH4+
表6：部分混合性和复杂性酸碱失衡
异常
特点
部分病因
呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒
pH
↓
HCO3-
↓
PaCO2
↑
?心跳骤停?中毒?多器官功能衰竭
呼吸性碱中毒伴代谢性碱中毒
pH
↑
HCO3-
↑
PaCO2
↓
?肝硬化应用利尿剂?妊娠合并呕吐?COPD过度通气
呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒
pH
正常
HCO3-
↑
PaCO2
↑
?COPD应用利尿剂,呕吐?NG吸引?严重低钾血症
呼吸性碱中毒伴代谢性酸中毒
pH
正常
HCO3-
↓
PaCO2
↓
?全身性感染?水杨酸中毒?肾功能衰竭伴CHF或肺炎?晚期肝脏疾病
代谢性酸中毒伴代谢性碱中毒
pH
正常
HCO3-
正常
?尿毒症或酮症酸中毒伴呕吐
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