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中华医学会器官移植学分会.中国肝移植麻醉技术操作规范（版）［J/CD］.中华移植杂志：电子版,,14(1):13-16.
摘要肝移植受者手术期间剧烈的血流动力学波动、内环境紊乱、体温变化和凝血功能异常等是影响手术成功的重要因素。为进一步规范肝移植麻醉管理，中华医学会器官移植学分会组织肝移植麻醉专家，总结国内外相关研究最新进展，并结合国际指南和临床实践，从肝移植麻醉前评估及准备、麻醉方法及术中监测、围手术期管理和术后管理等方面，制订《中国肝移植麻醉技术操作规范（版）》。
肝移植；麻醉前准备；麻醉方法；监测；围手术期管理；术后管理
肝移植受者术前通常存在复杂的血流动力学改变、内环境紊乱及凝血功能异常，手术期间上述改变进一步加剧，加之缺血再灌注损伤等均给麻醉管理带来很大挑战。肝移植术前应详细了解病情，术中尽量维持内环境稳定，减轻缺血再灌注损伤。麻醉中应加强多系统功能监测，给予合适的容量治疗并维持受者血流动力学稳定、电解质平衡及一定的凝血功能，以保证重要器官的血流灌注及氧供，正确处理肝功能衰竭和手术引起的循环不稳定、代谢紊乱及凝血功能障碍等是肝移植手术成败的关键。
1麻醉前评估及准备
1.1心血管系统
大多数终末期肝病患者伴有高血流动力循环状态，易导致冠状动脉病变、门静脉高压、心包积液及腹水。因此肝移植术前应认真评估受者心脏和冠状动脉状况，严重冠心病患者需置入冠状动脉支架进行治疗，金属裸支架是首选。通过仔细的术前诊治和正确的术中处理，多数冠心病患者能成功接受肝移植手术。
门静脉高压患者肺动脉高压发生率较高，提示肺动脉高压的临床症状包括疲劳、劳力性气促、胸骨后疼痛和咳血等，心电图、X线胸片和心导管检查可确诊。肺动脉高压的诊断标准为：平均肺动脉压（meanpulmonaryarterypressure，mPAP）＞25mmHg（静息时，1mmHg=0.kPa，下同）或＞30mmHg（活动时），肺毛细血管楔压（pulmonarycapillarywedgepressure，PCWP）＜15mmHg，肺血管阻力（pulmonaryvascularresistance，PVR）＞3WOOD单位［计算公式为（mPAP-PCWP）/心输出量］。肺动脉压力代表右心室后负荷，而右心室功能是肝移植手术成功的关键影响因素之一。肺动脉高压可根据mPAP进一步分为轻度（25～35mmHg）、中度（35～45mmHg）和重度（＞45mmHg）。mPAP＞35mmHg提示肝移植术后肺功能障碍发生风险明显增加，目前主张经过药物治疗，待肺动脉压降低后再进行肝移植。mPAP50mmHg是肝移植手术禁忌证之一。轻度或中度肺动脉高压患者可在肝移植术后得到缓解，但需要密切的术后监测与合理的血管扩张药物治疗。
1.2呼吸系统
肺功能不全可以独立于或继发于肝脏疾病，肝移植术前应常规行肺功能检查和动脉血气分析。终末期肝病患者常见的呼吸系统并发症包括：限制性通气障碍、肺内动静脉短路、通气/血流比值异常、肺动脉高压和肝肺综合征（hepatopulmonarysyndrome，HPS）等。HPS见于严重肝病，是由于肺循环中前毛细血管和毛细血管异常扩张，导致通气血流比值异常、低氧血症。合并HPS并不是肝移植禁忌证，HPS是可逆性疾病，也是肝移植等待期间患者病死率升高的独立危险因素，因此合并HPS者应优先接受肝移植，手术成功则肺部症状可逐步改善。
1.3中枢神经系统
终末期肝病患者均伴有不同程度的肝性脑病，若合并电解质紊乱（如低钠血症）或消化道出血，症状可加重。肝性脑病不是肝移植禁忌证，但若病情较重则需先行气管插管保护气道。急性肝功能衰竭时，肝性脑病需要与脑水肿鉴别诊断，头颅CT、有创颅内压监测或多普勒超声均有助于诊断已发生不可逆脑损伤患者，避免进行不必要的肝移植。
1.4泌尿系统
肾功能不全的常见原因包括血容量不足、急性肾小管坏死、终末期肾病和肝肾综合征（hepatorenalsyndrome，HRS）等。早期HRS表现为肾脏无形态学病理改变，24h尿量mL，尿比重常1.，尿钠降低（10mmol/L），血清尿素氮和肌酐升高。肝移植术成功后，如HRS是可逆的，肾功能即可恢复正常。患者如果有不可逆的肾功能衰竭，可以考虑肝肾联合移植。
1.5水电解质和酸碱平衡
肝移植受者可能因利尿治疗而出现血容量降低、低钠和低钾血症。高钾血症可见于肾功能衰竭患者，常需要透析治疗。低钾和消化液引流可导致代谢性碱中毒，重症患者由于微循环灌注不良可发生代谢性酸中毒。术前应积极纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调。
1.6糖代谢
暴发性肝功能衰竭患者可发生低血糖，而慢性肝病患者可因胰岛素抵抗和胰高血糖素水平升高而导致高血糖或低血糖。肝移植术中血糖升高原因包括应激状态、输血和肾上腺皮质激素的使用等。目前主张术中和ICU住院期间，严格控制血糖在7.8~10.0mmol/L，以减少并发症发生及降低死亡率。
1.7凝血功能
肝移植受者术前因肝脏合成功能障碍而导致凝血功能异常，主要表现为凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ下降，纤维蛋白原水平可能增高、正常或降低。此外，门静脉高压脾功能亢进导致血小板破坏增加。术前、术中常需要纠正凝血功能，尤其是发生急性大出血或凝血功能明显异常时（凝血酶原时间20s，血小板计数50×/L）。同时，对于部分凝血功能障碍和高凝血状态并存的患者，单方面增强或减弱凝血或纤溶功能，都会破坏这种脆弱平衡，导致出血或血栓形成。因此，术前、术中均要严密监测受者凝血功能，并结合手术进程进行调节。
1.8终末期肝病模型（modelforend-stageliverdisease，MELD）评分
以MELD评分为基础的供肝分配系统强调病情严重者优先获得供器官。等待肝移植的患者术前进行麻醉风险评估时，如果MELD评分较高，围手术期麻醉风险也相应较高。另外，高MELD评分与低MELD评分的肝移植受者相比，通常还伴有其他增加麻醉风险的因素，如低蛋白、低血细胞比容、低纤维蛋白原血症、腹水、术前使用升压药和需要人工呼吸支持等。
2麻醉方法及术中监测
2.1麻醉方法
选择气管内全身麻醉（静吸复合或全凭静脉麻醉）。（1）建立静脉通路：必须建立2条以上外周静脉通道，同时准备快速输血输液装置，以备快速、大量输血输液；（2）选择麻醉药物：选用对肝功能影响较小的吸入和静脉麻醉药物进行肝移植麻醉诱导和维持，包括丙泊酚、咪达唑仑、依托米酯、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、罗库溴铵、维库溴铵、顺阿曲库铵、七氟烷和地氟烷等，具体用药种类和剂量宜根据受者术前评估和其病理生理状态进行选择。麻醉诱导时可出现不同程度低血压，常需要使用小剂量α受体激动剂。
2.2术中监测
（1）常规监测项目：心电图、有创动脉血压、脉搏血氧饱和度、连续中心静脉压（centralvenouspressure，CVP）、气道压、潮气量、呼气末二氧化碳分压、吸入氧浓度、吸入麻醉气体浓度、中心体温、血气分析（pH值、电解质、血红蛋白、乳酸、血糖和碱剩余值等）、凝血功能（快速凝血四项）、血栓弹力图以及血流动力学监测（Swan-Ganz导管）、脉搏轮廓温度稀释连续心排量测量技术和FloTrac/Vigileo系统；（2）选择性监测项目：肌松监测、经食管超声心动图、脑氧饱和度及术中多普勒肝血流监测。肝移植麻醉期间监测越全面越好，同时也要做到个体化监测，及时调控重要器官功能并保持受者内环境稳定。
3围手术期管理
肝移植术围手术期管理重点是根据受者病理生理变化及手术进程，对其重要器官功能及内环境进行全面、细致调控，以保证受者各项生命指征平稳。肝移植麻醉分为3个阶段：无肝前期、无肝期和新肝期（再灌注期）。
3.1无肝前期麻醉管理
无肝前期麻醉应特别