失血性休克气管插管新观点

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JournalofTraumaandAcuteCareSurgery

在线发表：年1月31日

翻译：芦志丹，大连医院急诊科，火凤凰翻译组

摘要

很多标准创伤管理指南主张将早期气管插管以及正压机械通气作为失血性休克治疗的关键措施。然而，关于应用气道及机械通气策略管理循环问题的证据并不明确。药物诱导的气管插管以及正压通气存在各种潜在不利影响，比如减少心输出量、窒息、缺氧、低碳酸血症（过度通气造成）以及不必要延长的滞留时间。然而，仅仅有为数不多的研究在尝试寻找在创伤休克患者中延迟气管插管及机械通气策略的潜在益处。由于缺少证据，目前仍难以决定以何种方式、在何时以及在何地给创伤休克患者进行气管插管以及正压机械通气。如果医护人员决定延迟气管插管，那他们一定要有熟练的技术来安全应对气道管理的问题，并准确识别后续干预的时机。如果决定实施气管插管以及正压机械通气，那他们必须要意识到潜在的风险以及如何尽力使这些潜在风险最小化。我们建议，对于不伴有气道抑制且能够维持足够氧饱和度（或者如果没有监护的条件能维持意识）的失血性休克患者，应该鼓励延迟气管插管。

引言

危及生命的出血患者的术前管理是创伤患者治疗的严峻挑战之一。在初步评估过程中，医务人员必须识别并优先治疗时间紧迫的危及生命或者肢体的损伤。一个比较有系统的应对策略是优先处理可见的灾难性的出血，其次才是气道管理。在这一过程中，许多医务人员根据“已知的”知识进行复苏管理：对失血性休克的患者进行气管插管以及正压机械通气以确保气道以及机械通气。这似乎看起来是在用A--解决气道的方法来治疗C--循环的问题。本文将阐述使用这些高级气道和机械通气的管理手段来治疗失血性休克患者背后的原因，并讨论这些干预手段是否会对患者预后产生不良影响。

术前插管与机械通气

据我们所知，失血是造成在战场上潜在的可预防死亡的最主要原因。战创伤中对出血控制认识的提高影响了理念、培训及设备等方面，从而对患者生存产生影响。医护人员学习通过各种常见手段来快速控制出血以及管理气道，包括通过外科方法（环甲膜穿刺术）或者气管插管术来确保气道安全。很多治疗指南建议通过快速气管插管放置气管内导管是创伤失血性休克治疗及管理的重要组成内容。多年以来，我们已熟知对已经发生创伤休克的患者进行麻醉的风险，甚至在年有作者指出在战伤手术中“血管内麻醉也是理想的安乐死的手段”。同时，Halford数据[指年Halford在麻醉学杂志发表的文章数据]的准确性随即被提出质疑，该数据确实强调了多年以来对失血性休克的患者采用药物诱导的气管插管以及正压机械通气的担忧。

为什么我们想插管？

对于有直接气道损伤或梗阻的患者，开放气道并保持气道通畅明显是必要而且迫切的。简单的手法开放气道在大部分病例中能够安全实施。当该策略失败或者有显著的气道损伤时，许多EMS人员借助药物诱导的气管插管能够确保气道安全。在军事环境下，有良好的证据显示，院前急救人员通过外科手段建立确定性气道有很高的成功率。然而，当有高级医护人员和资源充足可用时（通常是在后送平台或者二线医疗机构），患者仍旧可能因为各种适应症要经历药物诱导的气管插管。其中最常见的一个进行气管插管的原因是理论上的担心，因为患者不断恶化的意识状态可能使其丧失自我保护气道的能力。一个被广泛接受的标准是格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分的患者必须要进行气管插管，但支持这个标准的证据却明显不足。由于显著的呼吸问题（呼吸窘迫）、循环问题（失血性休克）、残疾问题（低GCS评分或者躁动易激惹的头部外伤的患者）或者其他原因，比如疼痛控制（疼痛难忍的多部位损伤和肢体离断），紧急气道干预也是院前救护常规实施的措施。最近很多临床实践综述描述了很多实施气管插管“我们以为可以”的适应症，而非支持这些适应症的证据。但是，不管这些适应症是什么，都不能忘记对失血性休克患者可能产生的不利影响。

什么时候在这种充满挑战的环境中、有时甚至是不利的环境中，进行这项具有潜在风险的干预措施[指气管插管]？这需要经验、技巧和判断能力。有证据显示，医护人员的经验水平会影响预后和结果。正如医学的其他领域，与决定什么时候进行干预相比，要决定在什么时候不进行干预可能要更难。要决定对失血性休克的患者不进行气管插管以及机械通气需要有可替代的策略及相关的技能以安全的处置患者。这包括使用镇静药物如氯胺酮对躁动的患者进行安全镇静，或者甚至是通过建立外科气道使得患者能够进行自主通气（对清醒但有显著气道损伤的患者采用局部麻醉）。

对于创伤失血性休克的患者，气管插管意味着试图保持通畅的气道并使得组织氧输送最大化。低于危险水平的氧输送（DO2）会引起氧债的积累、伴随着乳酸的堆积，最终引起不可逆的细胞损伤。Fick的计算公式（见数据1）阐述了氧输送和血红蛋白浓度、氧饱和度以及心输出量直接成比例相关，所以在复苏过程中应尽量使上述数值最大化。当延迟进行彻底性出血控制手术时更是如此。确实，必须维持一定的血红蛋白水平，补充丢失的血红蛋白。气管插管和正压机械通气意味着要试图保持血氧饱和度最大化，但对心输出量和氧输送付出了什么样的代价？

药物诱导插管及机械通气的不足

药物诱导的气管插管及随后的正压机械通气有很多耳熟能详的风险，特别是对于休克的患者。对长达15年例到达创伤中心时进行了气管插管的加拿大三级创伤中心创伤患者的研究显示，例（36.3%）患者出现了插管后低血压（PIH），这表明该操作对心输出量的影响是有风险的。另一项研究中，例在急诊进行了气管插管，有41例（1.7%）患者在气管插管后10分钟内出现了气管插管后心跳骤停。插管前低收缩压是指收缩压≤90mmHg，这与气管插管后心跳骤停独立相关（OR，3.67[95%CI，1.58-8.55]，p=0.01）。这突出了此类患者容量复苏的重要性。这也强调了这样一个事实，气管插管以及正压机械通气不应该成为此类患者的标准处置，而是应该通过输注血液制品及止血以改善休克状态。

可用于术前气管插管的镇静药物有很多种，但对于严重创伤的患者，很多医护人员因其安全性以及在偏远恶劣环境的有效性特点而选择氯胺酮。依托咪酯因其对休克患者产生有利的血流动力学效应而在美国广泛应用，但由于其产生的肾上腺抑制作用在很多其他国家该药已被召回。还有很多其他的药物可以应用，但绝大多数药物对于处于失血性休克的患者都会产生低血压的风险。尽管氯胺酮作为休克患者的一线镇静药物，也仍有在使用该药后造成患者死亡的病例报道。体外研究中，氯胺酮具有负性肌力作用，但在体内这种作用被内源性儿茶酚胺的释放所抵消。我们可以假定，这些患者之所以出现了与应用氯胺酮有关的死亡可能是由于已经存在儿茶酚胺消耗，尽管正压机械通气对此也产生了一定的不利影响。一项拟在发现氯胺酮可能引起的低血压效应的研究，分析了入院前进行了快速诱导气管插管的患者，在使用氯胺酮后，只有2%的低休克指数（休克指数＜0.9）的患者出现了低血压，而26%的高休克指数（休克指数≥0.9）的患者出现了低血压。

神经肌肉阻滞剂作为常规应用于快速诱导气管插管，对失血性休克的患者同样存在显著风险。肌松使患者呼吸暂停，这使得pCO2升高，直到患者被机械通气。由此引起的呼吸性酸中毒使得已经由失血性休克引起的代谢性酸中毒的状态进一步加重、恶化。甚至，所有出现呼吸暂停的患者随时都面临着低氧血症的风险，直到开始机械通气后恢复通气。种种研究表明气管插管以及反复尝试使用喉镜会带来显著的低氧血症以及心脏骤停的风险。

我们很早之前就已经知道，正压机械通气会减少心输出量。正压机械通气引起吸气时胸腔内压力升高，静脉回流减少，右心室输出量下降以及肺动脉血流减少，从而减少心输出量。呼气时，胸腔内压力下降接近0，使得静脉回流增加，除非应用了呼气末正压（PEEP）。尽管这一过程已经描述得十分详尽，但当医护人员努力处理严重外伤患者的紧急致命伤时，正压机械通气对创伤休克患者的心输出量的影响没有引起足够的重视。药物诱导的气管插管和进一步的正压机械通气看起来是对混乱情况的快速果断的干预，但这样做可能会造成显著的危害。

急救人员在药物诱导气管插管后给予患者过度通气，这对失血性休克患者，特别是存在创伤性脑损伤的情况下，会产生进一步的潜在危险。过度通气降低pCO2，造成脑血管收缩，从而减少脑灌注。另外，动物研究显示当存在失血性休克时，过度通气不仅仅是不必要的，还会造成心输出量的下降。

失血性休克患者气管插管另一个经常被忽视的并发症是时间——准备气管插管的时间以及实施气管插管的时间。对于有致命性失血而且不能通过直接压迫止血的患者迫切需要进行损伤控制性手术（或者其他干预措施），这需要将患者医院进一步救治。气管插管可能会延迟这一过程。

下表总结了药物诱导气管插管以及正压机械通气的潜在不利影响

结局

我们没有发现任何已经发表的随机对照试验对创伤失血性休克患者的气管插管和传统的气道管理策略二者进行比较。已有的证据大多数是通过对接受气管插管的患者和未接受气管插管（或者通过其他场景及病情进行推断）的患者记录进行回顾性数据分析研究。部分研究包括了接受气管插管但没有应用药物的患者，而另一部分研究包括了药物诱导的气管插管或者快速诱导插管。一医院前即已接受了气管插管的创伤患者和到急诊后接受气管插管的创伤患者进行了比较。格拉斯哥昏迷评分（GCS）＜8和损伤严重性评分（ISS）＞16的患者被认定为不能维持气道或者更可能出现低血容量。据报道，与到急诊后接受气管插管的患者相比，在现场接受气管插管的患者更可能出现低血压以及更低的生存率，这表明院前气管插管和不良预后之间有关联，而导致该结果的原因尚不明确。很明显，这种关联可能与参与对比的两组人群的本质上的差异有关。在事故现场接受急救人员进行的无药物辅助的气管插管的患者可能存在更为严重的损伤，所以导致更差的预后。近期一项系统综述和meta分析对比了接受院前气管插管和在急诊科院内接受气管插管的两组成年创伤患者的病死率，结果表明接受院前气管插管的一组患者的病死率较高（尽管作者也标注了总体证据质量很低）。而另一项回顾性研究也显示，特别是对于创伤失血性休克的患者其接受气管插管与其更高的病死率有关联。在这项研究中，作者纳入了例到院后接受大量输血的创伤患者。63例（11%）医院前即在事故现场即进行了气管插管，而例（89%）医院前没有接受气管插管。在事故现场即进行了气管插管的一组患者有较低GCS评分，较低的平均收缩压和更高的平均ISS评分。这两组患者看起来有根本上的不同，作者尝试通过多变量回归分析来控制这些不同，并得出结论即对于存在失血性休克需要大量输血的患者，在事故现场进行气管插管与较高的病死率有关。然而，有评论指出研究中所应用的统计学方法不太可能控制两组间的显著差异，从其数据来看，不太可能将其较高的病死率单纯归因于气管插管及正压机械通气。

这些研究表明，回顾性研究不太可能判断出不良预后是由气管插管和机械通气本身引起，还是有由于外伤引起而由于这些外伤医护人员认定患者需要这些干预措施。在一项接受气管插管的中度损伤患者的研究中发现了不利的建议，在随后的研究中发现这些患者并不需要这些干预。该回顾性研究将中度损伤（GCS≥13，最大简明损伤评分（AIS）任意范围≤3，在急诊没有输注浓缩细胞）并进行了气管插管的患者同损伤程度相似但没有气管插管的患者进行了比较。结果表明，和没有气管插管的患者相比，气管插管患者的住院时间更长，进行了更多的容量替代，更多的凝血功能异常，和更低的血红蛋白浓度。尽管有很多的局限性，这可能是为数不多的了不必要气管插管的不利影响的文章了。

近期动物实验为失血性休克的气道管理和机械通气策略比较提供了唯一的前瞻性证据。一项研究通过放血的猪为实验对象来寻找当出现失血性休克时，同正压机械通气相比，自主通气的潜在益处。该实验发现，和进行正压机械通气的实验动物相比，自主呼吸者能够保证心输出量，体温也处于更高的水平。这些研究看起来是鼓励对失血性休克的患者采取保守的气道管理，这使得患者可以自主呼吸，避免患者面临因正压机械通气导致心输出量受损的风险，气道显而易见，患者也不需被镇静药物控制而出现呼吸窘迫。

吸气阻力引起的负压可能也有潜在的益处。在一项由志愿者参与的试验中，受试者处于人为的休克状态，在自主呼吸时对其采用阻抗装置延迟了其心血管衰竭的发作。这似乎支持了这样一个结论，即在失血性休克时延迟气管插管及机械通气对心输出量可能具有保护作用。

头部外伤

在术前，对于同时存在失血性休克和头部外伤的患者的初始治疗十分有难度。几乎很难识别患者的低GCS评分是由于直接的头部外伤引起，还是由于失血性休克所致。所以，对于同时存在失血性休克以及低GCS评分的严重创伤患者的处理一定要兼顾对潜在相关颅脑损伤的最佳治疗。所有对气道的进一步的干预都要使其对脑灌注及颅内压的影响最小化，同时不能对患者的转运造成不必要的延迟。药物辅助的气管插管及正压机械通气对创伤性脑损伤（TBI）有潜在的不良影响。已经发现，在TBI患者中，一次收缩压低于90mmHg作为独立因素与病死率翻倍相关，如果反复出现低血压可使病死率升高8倍。同样在TBI患者中，如果血氧饱和度一次低于90%，其作为独立危险因素亦可使病死率至少升高1倍，当低氧血症和低血压同时出现时可使TBI的病死率升高6倍。在院前急救的情况下，气管插管具有很大的挑战，在这个紧张的环境中，急救人员经常会在气管插管后给予患者高潮气量通气。这会造成低碳酸血症并进一步导致潜在的颅内血管收缩从而造成损害。TBI患者在快速诱导气管插管后进行高潮气量通气可使病死率增加1倍。但对于有严重创伤性脑损伤的患者来说，有证据显示，院前快速诱导气管插管可能与患者更好的神经系统预后有关。

讨论

当在失血性休克患者中广泛采用术前气管插管及正压机械通气时，用对呼吸和气道的干预方法来解决循环问题，支持这样做的证据仍不确切。而且，有充分的生理学基础支持及说明气管插管的不利影响，特别是对于失血性休克的患者。所以，尽管我们多数时候失血性休克患者需要进行气管插管以达到手术控制出血的目的，但具体进行气管插管的时机并不明确。类似的情况包括对腹部动脉瘤出血的患者有意延迟麻醉诱导，直到进行恰当的止血。尽管仅有为数不多的血管麻醉师会考虑在院前救护甚至在急诊为腹部动脉瘤破裂的创伤休克患者开始正压机械通气，但有类似血流动力学损害的患者经常在类似的条件下接受了气管插管及正压机械通气，有时候甚至出现患者死亡的情况。必须要认真考虑所有失血性休克患者气管插管的时机和进行气管插管的地点。大部分可预防的死亡发生在院前救治阶段，要在院前救治阶段进行快速气管插管需要对培训、设备及技能进行巨大的投入，以正确处理极少数的因气道梗阻而死亡的患者，或是由相对经验不足的医护人员进行基础气道管理和手术环甲膜切开术的患者。一定不能忘记，绝大多数可避免的创伤死亡是由失血造成的，而且损伤控制复苏小组一定要把控制出血放在足够高的优先级，而有更加简单有效的解决气道问题的方法时不应该采用复杂的、耗时的且有潜在风险的方法。如果需要，在这样的情况下进行气管插管，需要联合积极输注血液制品以缓和在操作过程中可能出现的风险。

所以，尽管做出决定很艰难，但医护人员必须知道什么时候不需要气管插管、什么时候需要气管插管。必须要知道这项操作可能造成的时间延迟。高级医护人员不仅仅要进行气管插管和正压机械通气的技能培训，还应该包括其他可以安全延迟气管插管的方法。应该再次强调简单气道管理技术的重要性，并学习避免过早使用神经肌肉阻滞剂及正压机械通气的策略。医护人员必须学习临床技能并配备相应的设备（脉氧检测仪和二氧化碳检测仪）以检测未气管插管患者并帮助早期识别气道损伤及呼吸衰竭。无论在事故现场或是在医疗机构，即使在高级医护人员及设备可用的情况下，医护人员必须全面知晓药物辅助气管插管和正压机械通气的风险，特别是对于存在失血性休克的患者。一定要注意诱导药物的低血压效应、在喉镜探查时出现呼吸暂停出现呼吸性酸中毒的风险、多次尝试气管插管的危险、正压机械通气和高潮气量通气导致的心输出量的不足，特别是对于可能存在TBI的患者。医护人员必须要考虑准备好其他的处理策略以使上述风险最小化，包括在监测受伤人员及氧饱和度的同时快速疏散受伤人员（有或没有使用简单气道管理技术）。

结论

没有高质量证据的前瞻性研究来支持失血性休克患者在院前进行气管插管。现有的证据甚至包括了对患者进行气管插管或者患者不需要气管插管但接受了该操作（或者气管医院后进行）的不利证据。严重失血性休克的患者通常会考虑进行保障性气管插管，但也很少证据证明对严重失血性休克的患者不进行气管插管的效果。动物研究从生理学角度证实了在失血性休克时不进行正压机械通气的益处，以及在什么样的情况下为维持心输出量、使组织氧输送最大化以及负压通气应考虑恰当的自主通气。这需要对临床指南、教学及培训内容进行改写，但最主要的是需要鉴别气管插管和正压机械通气对失血的受伤人员产生的不利影响。不管在何时，应优先选择自主呼吸而不是药物辅助的气管插管及机械通气。我们建议，对于不伴有气道抑制且能够维持足够氧饱和度（或者如果没有监护的条件能维持意识）的失血性休克患者，应该鼓励延迟气管插管。

来源：急诊医学资讯